持续颅内压监测与临床应用.docVIP

PAGE PAGE 1 持续颅内压监测与临床应用 　　【摘要】持续性颅内压监测（ICPM）技术是临床上积极治疗颅内高压的有效方法，是降低颅内高压患者死亡率及改善预后的有利手段，本文就结合近年来相关颅内压监测临床使用进展，对有创性颅内压监测临床优缺点给予评论。 　　【关键词】颅内压监测；颅内压增高；临床应用 　　颅内压增高是神经外科医生临床工作中碰到的最常见的临床症状，是导致患者病情恶化、预后不良及死亡的重要因素。尽管大量的基础研究让医务工作者从病理生理学角度更多地认识了颅内压增高的产生原因，但是如何有效地预防和处理高颅内压依然是个挑战，而颅内压监测技术的诞生，为颅内压增高的临床治疗带来了新的积极的监护治疗方法。本文就对颅内压监测在临床中的应用做出探讨。 　　1颅内压（ICP）增高成因 　　颅腔内的脑组织、脑脊液和血液三种内容物保持着相对恒定的比例关系，以维持正常的颅内压力，当脑组织肿胀、颅内占位性病变、脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多等情况下可引起颅内压增高。ICP达2.1～2.7kPa时为轻度增高，2.8～5.3kPa为中度增高，5.3kPa以上为重度增高。持续的颅内压增高可间接导致脑灌注压下降，脑供血不足、脑疝形成、脑代谢功能障碍等危急患者生命的严重后果[1]。 　　2颅内压监测（ICPM）技术 　　腰椎穿刺术作为传统的颅内压监测方法从1897年至今依然广泛应用于临床，但是对于颅内高压的患者，腰椎穿刺就有可能导致患者发生脑疝，一旦形成脑疝颅腔与脊髓连接处受阻，此时测得压力值就不能反映ICP真实的结果，严重者还可能危及患者的生命，且此法不能用于连续性ICP监测[2]。颅内压监护仪应运而生，它是将导管或微型压力传感器探头一端安置于颅腔内，另一端与ICP监护仪连接，将ICP压力动态变化转为电信号，显示于仪器屏幕上，并连续记录出压力曲线，以便随时了解ICP的一种仪器[3]。当然，近年来无创ICP监测技术也悄然进入人们的视线[4]，它是通过间接的仪器监测或影像学监测结果推算实时ICP值，但技术发展还不成熟，测量精度差、方法复杂等缺点制约了其在临床的开展应用[5]。因此，目前临床上谈到的颅内压监护均指有创性颅内压监测。 　　根据传感器或导管放置位置的不同，ICP监测又分为脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜外和硬膜下几种监测类型，其中脑室内ICP监测一致认为它是ICP监测的“金标准”。它能够准确记录ICP、压力曲线及波形，并可进行脑室内CSF引流，及脑室内注药[6]，具有诊断和治疗双重价值。有创ICP监测存在颅内感染和出血的风险[7]，国外文献报道感染率为1.7%～11.0%，出血率为0～15%[8]，笔者认为在监测过程中要严格无菌操作，穿刺动作要轻柔并熟练掌握穿刺技巧可以有效地降低风险。 　　3持续ICP监测的临床意义 　　3.1临床上能够及时、有效地纠正颅内高压的状态就能够进一步降低患者的死亡率，而进行颅内压监测对采取合理的治疗方法和指导用药有着最积极的意义。其临床应用意义在于：（1）病情监测：持续性ICP监测发现ICP进行性增高提示患者颅内血肿、脑水肿或脑积水的进展，能够为临床医生对患者病情的把握提供切实的依据。（2）脑灌注压监测：颅内压（ICP）升高可以降低脑灌注压（CPP），CPP=平均动脉压（MAP）-ICP，脑血流量（CBF）=CPP/脑血管阻力（CVR），正常的CPP为9.3～12.0kPa，这时脑血管自动调节功能良好，此时ICP增高使CPP下降，能通过血管扩张使脑血管阻力降低的自动调节保证脑血流量稳定；但当ICP5.3kPa，CPP5.3kPa的患者病死率为40.43%，恢复良好率为9.57%[12]。Stocchetti等[13]报道ICP增高的严重程度与治疗效果之间也存在密切相关。方乃成等[14]报告ICP为5.5kPa是预后好坏的临界点，其最重要意义是在于抓住ICP已增高与临床表现未出现这一时间差积极降低颅内压，能有效的改善预后。（5）判断手术时机：当患者颅内血肿较小，根据临床症状及辅助影像学检查，很难判断手术或保守治疗选择的时候，ICP的动态监测依据可使部分患者免于手术，也使需要手术的患者得到及早治疗[15]。（6）指导临床用药：短期内大剂量的使用甘露醇，不仅可能导致肾功能衰竭，而且可因其蓄积、漏入脑组织间隙而加重脑水肿[16]；过度换气，PCO2 　　综上所述，颅内压监测的临床应用对颅脑疾病的治疗起到了积极的作用，它已经逐步成为了临床工作中不可或缺的的工具，在欧美许多治疗指南都把ICP监护应用于颅脑损伤治疗过程中[21]。它不仅能够对重症患者病情的变化起到了积极的监测作用，并指导医生根据患者的病情合理用药，减少药物对患者身体的进一步损伤，是临床治疗颅内高压的积极的治疗方法。 　　参考