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有 限 空 间 作 业 票 前进—安全—01 信息栏 作业所在单位 作业地点 分 析 结 果 分析时间 作业目的 作业内容 氧气浓度 施工作业单位 施工作业负责人 氮气浓度 作业人员 有毒气体浓度 作业时间 自 年 月 日 时 至 年 月 日 时 可燃气体浓度 其它气体浓度 风险识别及削减风险措施 生产工艺风险 风 险 识 别 消 减 风 险 措 施 确认 采样人 管道容器危险气体串入 将作业处连接管道 处用盲板隔断 分析人 作业处（容器内）有可燃气有毒气体 用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析 施工作业单位安全负责人签字： 年 月 日 作业所在单位安全负责人签字： 年 月 日 缺氧窒息或富氧中毒 取样分析O2含量19-23.5％（体积） 作业场所（容器内）转动设备伤害 转动设备断电并挂警示牌 作业处有射线装置对人有伤害 关闭射源门或拆出射源 施工作业单位监护人签字： 年 月 日 作业所在单位监护人签字： 年 月 日 作业处温度超过40℃ 通风降温 作业处存在有毒害物 穿防护服戴隔离式呼吸器 作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸 将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严 有限空间作业人员签字： 年 月 日 9 作业产生火花发生燃爆 使用防爆工具作业 10 需要用火作业 办理用火作业票 11 其它 作业所在单位安全员意见： 签字 年 月 日 生产工艺确认人签字 施工作业风险 1 作业处上方坠落物坠落伤人 在作业点上方设置隔离屏障或支撑 2 作业面上有孔洞易坠落伤人 用隔板将孔洞封严或设围栏与孔洞隔离 3 作业场所黑暗易发生人员伤害 使用安全电压照明 公司安全监督意见： 签字 ： 年 月 日 4 电器用具、照明不防爆引燃可燃物 使用防爆工具、防爆灯具 5 作业现场潮湿、有滴水 穿防水护服 6 作业场所有粉尘对人体造成伤害 穿防尘服戴防尘护具 7 高处作业易发生坠落 作业者戴安全带作业 批准人意见： 签字： 年 月 日 时 分 8 作业现场上下通行不畅 建立通道，搭设上下梯子 9 监护人看不到作业人作业 作业人与监护人确定联络信号定期联络 10 发生突发事件遗漏作业人员 每次作业前清点人数 11 其它 作业终止时间： 年 月 日 时 分 监护人签字： 施工作业确认人签字 第 一 联 ： 作 业 所 在 单 位 留 存 注：风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”，在不需确认项画“╳”。 有 限 空 间 作 业 票 前进—安全—01 信息栏 作业所在单位 作业地点 分 析 结 果 分析时间 作业目的 作业内容 氧气浓度 施工作业单位 施工作业负责人 氮气浓度 作业人员 有毒气体浓度 作业时间 自 年 月 日 时 至 年 月 日 时 可燃气体浓度 其它气体浓度 风险识别及削减风险措施 生产工艺风险 风 险 识 别 消 减 风 险 措 施 确认 采样人 1 管道容器危险气体串入 将作业处连接管道 处用盲板隔断 分析人 2 作业处（容器内）有可燃气有毒气体 用蒸汽或水处理干净，用空气置换，分析 施工作业单位安全负责人签字： 年 月 日 作业所在单位安全负责人签字： 年 月 日 3 缺氧窒息或富氧中毒 取样分析O2含量19-23.5％（体积） 4 作业场所（容器内）转动设备伤害 转动设备断电并挂警示牌 5 作业处有射线装置对人有伤害 关闭射源门或拆出射源 施工作业单位监护人签字： 年 月 日 作业所在单位监护人签字： 年 月 日 6 作业处温度超过40℃ 通风降温 7 作业处存在有毒害物 穿防护服戴隔离式呼吸器 8 作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸 将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严 有限空间作业人员签字： 年 月