病案管理与病历质控刘爱民.ppt

??4、保护医务人员利益? ??根据美国家庭医师学会的调查，编码不足使家庭医师的收费每个患者平均少收$27，?每天少收$240，一年少收入$57,600。 （二）病案质控的分类 病程记录 单向否决： 缺欠内容： 1、首程中诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划 2、8小时内首程记录 3、48小时内主治医首次查房 4、24小时内交接班记录 5、24小时内转入转出记录 6、危重患者未按时记录病程 7、疑难、危重患者无主任查房记录 8、抢救记录不全 9、术前讨论 10、麻醉同意书 11、麻醉记录、手术同意书 12、24小时内手术记录 13、手术记录 14、死亡抢救记录 15、6小时内抢救记录 注意： 缺欠患者、家属及医师签字： 1、各种知情同意书 2、大型手术上级医师签名确认 3、麻醉记录、手术同意书 4、尸检意见及签字 重点： 缺欠内容： 1、操作记录 2、自动出院或放弃治疗患者及家属签字 3、术前小结 4、术前看病人记录 5、麻醉师看病人记录 6、手术内容 7、术后首程 8、阶段小结 9、会诊记录 10、病情变化分析、判断、处理及结果 11、异常检查分析、判断、处理记录 12、重要治疗记录 13、上级医师查房记录 14、麻醉师术后查房记录 15、术后三天查房记录