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恶性黑色素瘤 江苏省肿瘤医院放疗科 黄克伟 恶性黑色素瘤 皮肤恶性黑色素瘤 粘膜恶性黑色素瘤 眼部恶性黑色素瘤 皮肤恶性黑色素瘤 一。皮肤的结构 表皮：基底层（黑色素细胞） 棘层； 颗粒层； 透明层． 真皮：乳头层；网织层 皮下组织：（一般不认为是皮肤的组成部分） 二：临床特征 ．高危人群 ．症状体征 ．生长方式 一）黑色素瘤的危险因素（１） 直径２ｍｍ的普通痣的总数 生雀斑体质 直径 ５ｍｍ的不典型痣的数量 严重的水疱性晒斑史 易于晒伤 非黑色素性皮肤癌病史 １０～２４岁期间在户外的时间 黑色素瘤的危险因素（２） 黑色素瘤家族史 发育不良痣病史 肤色白皙或浅肤色的人 正发生变化的痣 光化性色斑史 （二）症状体征 薄恶性黑色素瘤 薄恶性黑色素瘤： A：皮损不对称． B：边界不规则． C：颜色混杂． D：直径６ｍｍ，且皮损以前无变化． 早期诊断 早期手术可治愈 薄黑色素瘤的临床表现 中厚恶性黑色素瘤 色泽班驳 表面凹凸不平 周边不规则，有切迹 表面溃疡 中厚黑色素瘤的临床表现 （三）生长方式 浅表播散型恶性黑色素瘤（Superficial Spreading Melanoma ＳＳＭ） 结节型恶性黑色素瘤（Nodular Melanoma ＮＭ） 着色型恶性黑色素瘤（Lentigo Malanoma ＬＭＭ） 肢端型恶性黑色素瘤（Acral lentiginous melanoma ＡＬＭ） ＳＳＭ 青春期后的任何年龄． 原有痣恶变而来，典型表现棕色交界痣内出现色素沉着区域． 前驱病变经过１～５年，有数月的生长加速期 皮损外观花边样，常有退行性变化，表现为色素缺失． ＮＭ 任何年龄均可发病，中年人居多，男性多于女性．躯干和头颈部常见． 正常皮肤发病，不是有痣恶变而来 侵袭力强，带蒂呈息肉状或菜花状的侵袭力更强．无放射状生长期。 皮损呈蓝黑色，边界不连续，周遍不规则．５％为无色素型． ＬＭＭ ５０岁以下，女性老年高加索人．头颈部． 棕色晒伤性皮损，扁平状，皮损扩大时有明显的切迹． 没有转移的倾向． 表皮和真皮间找到与日晒有关的变化是诊断的标准 ＡＬＭ 老年黑人，亚洲人，西班牙人． 颜色杂乱，边界曲折． 常见溃疡 三：黑色素瘤发病的生物学和遗传学 （一）黑色素瘤发病模式 （一）黑色素瘤发病模式 分子改变涉及二类基因： （1）：抑癌基因，其功能关闭，下调或紊乱。 （2）：癌基因，其功能打开，上调或紊乱。 A：正常皮肤 B：晒伤的皮肤 C：不典型发育不良的痣 D：原位黑色素瘤 EF：原发性侵袭性恶性黑色素瘤G：侵入真皮层黑色素瘤 H：转移性黑色素瘤 （二）恶性黑色素瘤分子的演变 遗传学的不稳定性 失调节性增生 浸润潜能的发生 转移潜能的发生 遗传学的不稳定性 ９号染色体：ｐ２１区一个或多个抑癌基因与散发性或家族性黑色素瘤相关 １号染色体：１ｐ末端含与黑色素易感性及发展相关的抑癌基因，１ｐ缺失发生与病变的晚期． ６号染色体：长臂和短臂的缺失及经常性丢失和获得．６ｑ缺失见于黑色素瘤晚期． ７号染色体：频繁复制的累积见于黑色素瘤晚期．侵袭因子和转移因子定位与该染色体． １０号染色体：非典型痣及早期黑色素瘤病变中的染色体重排常涉及 １０ｑ２４－２６区域． １１号染色体：转移性黑色素瘤１１号染色体变异的发生率２６％～５８％，原发性黑色素瘤１７％ Ｙ染色体：３６％～４２％的黑色素瘤有Ｙ染色体的丢失． 失调节性增生 正常G0期黑色素细胞失控性方式进入G1期和S期，原因（1）G1/S转化失控；（2）细胞周期调节蛋白有缺陷。 UVR能诱导黑色素细胞增生并能损伤DNA，它有助于基因突变的发生和播散，最后染色体丢失，细胞具有恶性特征和突变激励表型。 P53抑癌基因：（1） P53 过度表达仅现于恶性病变。（2）原发性和转移性恶性黑色素瘤中， P53过度表达的细胞呈灶性分布。（3）随病变发展，表现灶性P53过度表达的百分比增高。 参与细胞周期阻滞及凋亡的其他基因有WAF1和Bcl-2。 浸润潜能的发生 侵袭性黑色素瘤细胞与细胞外基质（ECM）的相互作用。 侵袭性黑色素瘤细胞与可溶性抑制因子的相互作用。 黑色素细胞产生的细胞因子及淋巴因子。 黑色素瘤中酪氨酸激酶（PTK）表达的变化。 转移潜能的发生 黑色素诱导新血管的形成：血管生长因子包括血管内皮生长因子（VEGR），TGF-?1，TNF-?，bFGF（酸性成纤维细胞生长因子）。bFGF是促黑色素瘤增生的重要因子。 肥大细胞（MC）在血管生成的重要性：