营养支持的合理使用(ICU).pptVIP

肠外营养疗效显著的强适应证： 胃肠道梗阻。 胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除70％-80％。 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐7天。 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 应用TPN对治疗有益 1 大手术、创伤的围手术期  3 炎性肠道疾病 2 肠外瘘 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 4 妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者 6 重要脏器功能不全 5 严重营养不良的肿瘤病人 胃肠道功能正常，适应肠内营养 。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPN禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 生命体征不稳定者 NRS2002 营养不良状况 疾病严重程度（营养需求增加程度） 0分 营养状况正常 0分 营养需求正常 1分 轻度 3个月内体重丢失＞5％或前一周饮食正常需求的50％-75％ 1分 慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD 2分 中度 2个月内体重丢失＞5％或BMI18.5-20.5＋一般状况差或前一周饮食正常需求的25％-60％ 2分 比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤 3分 重度 1个月内体重丢失＞5％或BMI＜18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25％ 3分 脑损伤、骨髓移植、ICU病人 （APACHE＞10） 分： ＋ 分： =总分： 年龄： 年龄≥70加1分 =总分 总热量 围手术期：25-30 kcal/kg[1] 危重病急性应激期：20-25 kcal/kg[1] 应激与代谢状态稳定后：25-30 kcal/kg[1] 热卡目标值：30-35 kcal/kg[1] [1]中华医学会临床诊疗指南-肠外肠内营养分册2008 PN热卡计算 在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量 . PN 虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量 葡萄糖 酸性液体，pH为3.5-5.5；1g糖产生4Kcal热量，机体约60-70％的能量由糖供给。 在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，如大脑等只能以其为能源物质。 葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。 糖原储备400-500g被耗尽，机体所需葡萄糖通过成糖氨基酸的糖异生来提供，加重了机体的负担。 经周围静脉输入时，浓度不宜超过15%，以防静脉炎。 必需脂肪酸的缺乏：皮炎、伤口愈合延迟和发育不良。 高血糖或低血糖症：各器官功能受损。 二氧化碳产生过多：呼吸应激反应。 渗透压过高：多尿、高渗性昏迷。 低磷血症：降低组织氧和作用。 碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍。 血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉。 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 脂肪乳剂的pH为8左右，脂肪占总热量30~50%。 1g脂肪产生9Kcal热量。 除脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。 脂肪乳 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高： 酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭 脂肪栓塞和死亡，脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制 发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高 脂肪乳单瓶输注的缺陷 单独输注氨基酸，作为外源性氮被作为能量消耗了