医学影像诊断报告书写规范讲课教案.pptVIP

诊断报告书写基本原则 一、书写前准备工作 二、图像观察 三、规范化医学影像学诊断报告的格式 四、规范化医学影像学诊断报告书的内容 五、报告书的核对工作 二、图像观察 详细观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出合理而正确诊断的重要保证。 1.   要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片的某一部位或某一器官进行重点观察。 2.   还应仔细观察“非重要部位和器官”的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。 3. 当照片上发现明显病变时，诊断医师常常满足这一发现，而忽视了片内已显示然而不明显的病变。例如，发现了肺内明显肿块影，常常忽视了片内已显示的肋骨骨质破坏表现。 三、规范化医学影像学诊断报告的格式 诊断报告书要求一律用计算机打印。 报告顶端为医疗机构名称。 报告用纸建议采用标准B5纸，报告正文字体建议采用小四号楷书。 特例：院外影像学会诊可用手写报告，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。 医学影像学诊断报告书的格式应包括以下6部分内容： 1.一般资料 2.检查名称、检查方法和技术；设备类型及重要参数 3.医学影像学表现或描述 4.医学影像学诊断 5.检查建议 6.报告医师签名 四、规范化医学影像学诊断报告书的内容 X线片、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。 医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。 诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。 规范化医学影像学诊断报告书的各个部分所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。 1、一般资料： 各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。 一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号或检查号、检查日期、报告日期等。 报告书写者应逐一填写或计算机自动填写。 检查号可以统一编号或分成几项，即X线号、CT号、MRI号等。 2、检查名称与检查方法或技术 对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。 CT和MR检查要注明设备类型（探测器排数、场强等）、重要参数（层厚、扫描序列参数等） 造影剂名称、剂量、使用方法。 3、医学影像学表现或描述 “表现”或“描述”是对基本病变影像学表现的观察和描述，是形成正确“诊断”的基础，应注意全面和细致。 要牢记影像诊断的基本原则，“全面观察具体分析”。 “表现”或“描述”应包括以下内容： （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，者则应对所出现的病变位置、数目、大小、范围、形态、密度（CT值）、信号（MR）及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。 （2）临床所疑疾病以外的阳性发现： （a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤； （b）正常变异的表现； （c）成像伪影； （d）难以定性的或可疑的征象。 （3）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 （4）应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。 （5）当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。 （6）若近期检查同一部位，则应与老片对照描述。 4. 医学影像学诊断： 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。 医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。 医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。 诊断结论一般分为四种情况： （1）正常或未见异常； （2）病变肯定，性质肯定； （3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（a）以某一疾病为主但不典型。（b）病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。 （4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检查等。 “诊断”是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性，要求如下： （1）“诊断”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混淆。也不应“诊断”或“表现”书写时有所遗漏，即“表现”已述，然无相应的“诊断”，或反之。 （2）如“表现”中未发现异常，则“诊断”应诊为“正常”或“未见异常”。 （3）若“表现”中发现异常，应在“诊断”中指明病变的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发子灶及门静脉右支内瘤栓”。 （4）若“表