疼痛诊疗知情同意书.docxVIP

-- -- 疼痛科诊疗知情同意书 姓名 性别 年龄 岁 科室 门诊(住院)号 诊断： 拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外 ( 骶管 ) 阻滞；□其它： 医师针对患者病情， 告知了目前可行的治疗方案， 且已说明各治疗方案的利弊。 患 ( 家属 ) 选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者： 治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。 患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。 治疗过程中可能诱发、加重已有 ( 或潜在未知 ) 疾病，导致重要脏器功能衰竭等 情况。 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。 治疗中可能因穿刺困难，