毒麻药专用病历.docVIP

. . 河北省门诊麻醉药品和第一类精神药品 专 用 病 历 患者姓名:_____________ 性 别:_____________ 出生年月:_____________ 病历编号:_____________ 首发时间:_____________ 医疗机构名称:XXXX医院 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利： （一）有在医师、药事指导下获得药品的权利； （二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； （三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； （四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 本院受理投诉部门：xxxxx 电话：xxxxx 二、患者及其亲属或者监护人的义务： （一）遵守相关法律、法规及有关规定； （二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； （三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院； （四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品 三、重要提示： （一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。 （二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构（章）： 患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日  就 医 须 知 一、首次就诊的患者须持记录有疾病诊断情况的原始病历、二级以上医院出具的诊断证明、患者本人户籍薄、身份证及复印件到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。 二、由他人代办的除携带以上资料外，需另持代办人身份证及复印件、患者本人授权代办人取药的委托书到门诊办公室办理麻醉、第一类精神药品专用病历。 三、患者及代办人身份证复印件、诊断证明复印件及患者本人授权代办人取药的委托书留存医院。 四、患者每次就诊持户籍簿、身份证、原始病历，到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊。 五、凡由他人代为办理就诊手续的，须携带患者户籍簿、身份证、原始病历、代办人身份证到门诊办公室领取专用病历后到指定科室就诊，如代办人更换时，除以上资料外应持有患者本人授权代办人取药的委托书。患者应每3个月复诊或者随诊一次，由代办人领取药品的时限不得超过3个月。 六、患者取药时，医师为患者开具处方并填写专用病历，患者持处方和专用病历到门诊调剂室取药，调剂药师发放药品后保管专用病历。专管药师每日清点汇总当日专用病历后，于次日早晨交回医疗机构指定部门保管。 七、从第二次取药开始，取药人应将患者使用后的空安剖、废贴交回药房。  病 历 首 页 患者信息 患者姓名：___________性别：_____出生年月：_____________ 婚 姻：__________职业：___________民族：___________ 诊 断：________________________诊断时间：_________ 麻醉药物使用史：__________________药物过敏史：_________ 身份证号： 工作单位：____________________________________________ 家庭住址：____________________________________________ 联系电话：____________________________________________ 代办人信息 代办人姓名：___________性别：_________年龄：_________ 与患者关系：____________________联系电话：____________ 身份证号： 工作单位：____________________________________________ 家庭住址：____________________________________________ 注：1.本病历为镇痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。 2.医疗机构开具的诊断证明复印粘贴在本病历指定页面。 3.患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历