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贫困家庭学生基本情况登记表 FPIT-R-JX14-05-05 编号 姓名 性别 出生年月 政治 面貌 民族 学号 班级 身份 证号 学制 尊规守纪情况 系（部） 家庭联系电话 家庭邮编 家庭住址 困难原因 1. 本人或家庭人员重病住院 4. 来自老少边穷地区 7. 有兄弟姐妹上学 2. 父/母病故 5. 意外事故/突发事件 8. 其他（说明） 3. 父母离异 6. 父/母下岗 （有直接经济关系的） 家庭成员情况 称 呼 姓名 年龄 工作单位 职务 月收入 家庭总人口 人 家庭每月总收入 元 人均月收入 元 备注：离异、故世或失业者也请在“工作单位栏”注明 家庭类型（?） 家庭经济困难情况具体说明 健全 单亲 离异 病残 孤儿 班级 结论 签名： 年 月 日 辅导员 调查结论 签名： 年 月 日 系（部）结论： 签名： （系盖章） 年 月 日 院学生处复核结论： 领导签名： （盖章） 年 月 日 备注：结论分为一般困难、比较困难、特别困难三类，调查结论须写明类别。