下咽癌诊断及-治疗.ppt

下咽癌诊断及治疗 贵州航天医院耳鼻喉科 张光进 概 述 下咽癌的定义 发病率 解剖 致病因素 治疗原则 预后 发病率 下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~1.5% 梨状窝60%~70% 咽后壁25%~30% 环后区5%~10% 解 剖 下咽亦称喉咽。位于喉的后方，会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六颈椎。其上分较宽，下分较窄。 上与口咽相连，下与食管相接。分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。 淋巴引流 病理及生物学行为 病理类型 生长方式 生物学行为 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。 环后区癌：分化程度较高。 临床表现 症 状 咽部异物感：常为首发症状 吞咽疼痛 咳嗽或呛咳 吞咽困难 声音嘶哑 体征 喉外形改变 下咽部肿物：临床可通过间接喉镜检查发现。 颈部肿块 诊 断（ENT） 下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。 临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。 颈淋巴结检查 影像学检查 病理活检：明确诊断 影像学检查 X线检查 CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床TNM分期。 鉴别诊断 由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。 UICC/AJCC2002年TNM临床分期 N 区域淋巴结 Nx：区域淋巴结情况不能评价 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm N2：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但≤6cm，或同 侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧/对侧淋 巴结转移，但其最大径均≤6cm N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm但≤6cm N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm N2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm N3：转移淋巴结的最大直径6cm M 远处转移 Mx：有无远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 临床分期 0期 TisN0M0 Ⅰ期 T1N0M0 Ⅱ期 T2N0M0 Ⅲ期 T3N0M0 T1-3N1M0 ⅣA 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0 ⅣB 期 T4bN0-3M0 T1-4N3M0 ⅣC 期 T1-4N0-3M1 治疗原则 手术治疗 如准备行手术治疗，首先考虑功能的保留，保守手术的禁忌症包括：跨声带病变；软骨受侵；声带麻痹；梨状窝底受侵；环后区浸润；喉结构之外侵犯 所有的患者至少应行同侧淋巴结清扫，几乎所有的应行术后放疗 无保守手术指征的患者可行全喉下咽切除和部分下咽切除+颈淋巴结清扫，然后行重建 环后区癌对放疗不敏感，通常行全喉咽切除 放疗 放疗适应证和禁忌证 （一）适应证 1，T1、T2 N0病变，尤其是肿块呈外生性生长的可首选放疗。 2，病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗。如放疗后有残留，可行手术切除。 3手术后复发的病人行姑息性放疗。 4，不能手术者可作姑息性放疗，少数患者放疗后肿瘤缩小，有可能手术切除。 5，对于首选手术的患者，有下列危险因素：手术切缘不够，明显残留，切缘阳性，淋巴结直径大于3cm，或淋巴结转移较多，或淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵，均应术后放疗或同步放化疗 6，计划性术前放疗 （二）禁忌症 1，局部肿瘤严重水肿、坏死、感染 2，邻近气管。软组织或软骨广泛受侵 3，明显憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状 照射范围 由于下咽癌有沿黏膜下扩散的生物学特性和颈淋巴结转移多见的体征。照射范围较大，除包括原发灶外，还要包括全颈的淋巴引流区。上界一般至颅底，下界至食管入口（相当于环状软骨下缘水平），包括鼻咽、口咽、下咽、喉、颈段食管以及咽后淋巴引流区和上、中、下颈部。 布野方法 开始放疗时