流行性出血热流行病学个案调查表.docVIP

流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名： （如患者年龄小于14岁，则家长姓名： ） 1.2 性别： （1）男 （2）女 1.3 出生日期： 年 月 日（ 岁） 1.4 民族：（1）汉 （2）壮族 （3）维吾尔族 （4）其他少数民族： 1.5 职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）饮食从业人员（7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他 1.6 工作单位： 联系电话： 1.7 详细地址： 省 市 县 乡（镇） 村（街） 2.发病情况 2.1 发病日期： 年 月 日 2.2 就诊日期： 年 月 日 2.3 发病地点： 2.4 住院医院： 住院号： 2.5 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 2.6 入院诊断：（1）出血热疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室诊断病例 （4）其他 2.7 临床诊断日期： 年 月 日 2.8 出院诊断：（1）出血热疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室诊断病例 （4）其他 2.9 临床分型：（1）轻型 （2）中型（3）重型 （4）危重型 2.10 转归：（1）痊愈 （2）好转 （3）死亡 （死亡日期： 年 月 日） 3.症状和体征及一般实验室检查 3.1 起病急： （1）是 （2）否 3.2 乏力： （1）有 （2）无 3.3 发热： （1）有 （2）无 3.4 头痛： （1）有 （2）无 3.5 腰痛： （1）有 （2）无 3.6 眼眶痛： （1）有 （2）无 3.7 脸红： （1）有 （2）无 3.8 颈红： （1）有 （2）无 3.9 胸红： （1）有 （2）无 3.10 关节痛：（1）有 （2）无 3.11 全身痛：（1）有 （2）无 3.12 腹痛： （1）有 （2）无 3.13 腹泻： （1）有 （2）无 3.14 便秘： （1）有 （2）无 3.15 恶心： （1）有 （2）无 3.16 呕吐： （1）有 （2）无 3.17 结膜充血：（1）有 （2）无 3.18 眼睑浮肿：（1）有 （2）无 3.19 黄疸：（1）有 （2）无 3.20 腋下、上臂、胸前或其它部位有无皮肤出血点：（1）有 （2）无 如有，则出血点为： （1）散在 （2）条/线状 （3）簇状 （4）其它 3.21 口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：（1）有 （2）无 3.22 少尿或无尿：（1）有 （2）无 3.23 低血压：（1）有 （2）无 3.24 休克：（1）有 （2）无 3.25 白细胞计数：（1）正常 （2）增多 （3）减少 （4）未做此项检查 3.26 血小板减少：（1）有 （2）无 （3）未做此项检查 3.27 尿蛋白：（1）阳性 （2）阴性 （3）未做此项检查 （4）不详 3.28 有无尿膜状物/管型尿/血尿：（1）有 （2）无 3.29 束臂试验：（1）阳性 （2）阴性 （3）未做此项检查 （4）不详 3.30 出血时间：（1）正常 （2）延长 （3）缩短 （4）未做此项检查 （5）不详 3.31 凝血时间：（1）正常 （2）延长 （3）缩短 （4）未做此项检查 （5）不详 4.血清学检测（未做者请注明“未做”）： 4.1 出血热抗体检测： 血清IgG标本采集时间： 年