2014年护理不良事 件案例成因分析年度报告.docVIP

2014年护理不良事件案例成因分析年度报告 2013年不良事件汇总表 护理不良事件发生项目 例数 比率 护理不良事件发生项目 例数 比率 给药错误★ 9 33.3% 病人跳楼自杀★ 2 7.4% 漏执行医嘱★ 2 7.4% 设备故障 1 3.7% 坠床★ 1 3.7% 输液压脉带未解★ 1 3.7% 跌倒★ 2 7.4% 药物反应 5 18.5% 针刺伤 2 7.4% 输血器使用不当造成血袋破裂血液外漏★ 1 3.7% 院内压疮★ 1 3.7% 合计 27例（未报2例：内二科针刺伤、手术室缝合针术前未清点、术后与常规准备不相符） 2014年不良事件汇总表 护理不良事件发生项目 例数 比率 护理不良事件发生项目 例数 比率 给药错误★ 4 16.7% 难免压疮★ 7 29.2% 漏执行医嘱★ 1 4.1% 血标本采集错误★ 1 4.1% 便盆划伤皮肤★ 1 4.1% 打包不认真导致东西缺少 2 8.2% 跌倒★ 1 4.1% 药物反应 2 8.2% 针刺伤 2 8.2% 无菌包标识错误 1 4.1% 院内压疮★ 1 4.1% 灭菌未开电源 1 4.1% 合计 24例 一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼