血液透析中针头脱出致血液外渗护理不良事件案例分析.docxVIP

血液透析中针头脱出致血液外渗护理不良事件案例分析

举例1

1.患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：慢性肾衰竭、尿毒症。常规透析患者3次/周，目前透析已两年余，左前臂动静脉内痿，流量充足，由家属用轮椅推入透析室，来时神志不清、躁动不安、应答不切题、自主活动能力欠佳。医嘱：一级护理，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。透析前护理查体：患者活动能力欠佳，躁动不安，坠床跌倒危险评分10分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒、坠床标识，嘱患者活动时需他人协助，并向家属详细交代注意事项和进行健康教育指导。

2.事件发生经过：患者于08:00进入血透室进行常规透析，正常上机后测生命体征平稳，机器各参数均显示在正常范围内，常规30分钟巡视患者一次，查看胶布有无松动、穿刺针有无脱出、穿刺处有无渗血等情况。责任护士于10:35巡视时发现患者将穿刺针拔出，同时机器报警，显示静脉压低，护士立即关闭血泵，夹闭静脉夹子，给予消毒后重新穿刺上机，测量生命体征，血压：114/72mmHg,心率：74次/分，遵医嘱给予50%葡萄糖20ml静脉推注，并严密监测患者生命体征变化，观察渗出血量约为80ml，立即报告值班医生及护士长，安抚患者，并遵医嘱继续观察。

3.本案例原因分析

(1)患者高龄，神志不清、躁动不安、依从性差。

(2)患者皮肤松弛，虽然穿刺针已固定，但不够个性化处理。

(3)护理人员虽有风险意识，但经验不足，资质浅，