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使用药物错误护理不良事件案例分析

举例

1.患者一般情况：患者，男性，67岁。诊断：持续植物状态，患者主因意识不清由脑科ICU转入普通脑科病房。患者来时处于浅昏迷状态，GCS评分为7分，留置胃管、尿管、气管切开套管均固定良好，生活不能自理。医嘱：一级护理，鼻饲营养要素饮食，入科后即给予患者家属及陪护人员进行健康指导，并告知患者家属、陪护人员如有需要告知并给予帮助。

2.事件发生经过：晨6:00夜班护士发放晨间口服药，因发药过程中其他病重患者病情发生变化，护士忙于抢救，有患者家属前来询问晨间口服药发药时间，护士便利用抢救间隙继续发放未发完的口服药。完毕后，一患者家属反映口服药未发放，护士立即返回病房发现其药物在邻床患者的床头柜上，经询问邻床患者尚未服用，之后将口服药再次核对后发给该患者。该床患者家属表示理解夜班护士的忙于抢救工作繁忙未追究其责任。为患者测量生命体征：T:36.3℃,P:72次/分，R:21次/分，BP:132/84mmHg，观察患者瞳孔意识无明显变化，继续严密观察患者病情变化，加强巡视病房。

3.本案例原因分析

(1)患者意识不清，不能言语，陪护人员存在依赖性。

(2)住院患者较多，病重患者病情发生变化给予抢救，未能按时将口服药发放到每位患者。

(3)查对制度落实不到位；缺乏责任心；巡视病房不及时。

(4)对陪护人员宣教不到位，欠缺针对性。

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