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2025年肠内营养指南

肠内营养作为临床营养支持的核心手段，其规范化实施对改善患者预后、降低并发症风险具有重要意义。随着循证医学证据的不断积累和临床实践的深入，2025年肠内营养应用指南在遵循早期、个体化、安全原则的基础上，结合最新研究成果与临床需求，对适用人群、评估方法、实施流程及并发症管理等关键环节进行了系统性更新，旨在为临床提供更科学、更精准的指导。

一、适用人群与启动时机

肠内营养的核心优势在于维持肠道屏障功能、减少细菌移位、促进营养物质吸收，其适用范围涵盖多类临床场景。对于存在营养风险（经营养风险筛查NRS-2002评分≥3分）且胃肠道功能基本完整的患者，应优先选择肠内营养。具体适用人群包括：

1.危重症患者：如严重创伤、烧伤、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）患者，建议在血流动力学稳定后24-48小时内启动早期肠内营养（EEN），研究显示早期肠内营养可降低感染性并发症发生率约30%。

2.围手术期患者：术前存在中重度营养不良（血清前白蛋白＜150mg/L或体重下降＞10%）的胃肠道手术患者，建议术前5-7天进行预康复肠内营养支持；术后无肠麻痹或吻合口瘘风险者，应在术后24小时内开始肠内营养。

3.慢性消耗性疾病患者：如恶性肿瘤（非终末期）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾功能不全（非透析依赖期）患者，当经口摄入不足目标能量的60%持续3天以上时，需启动肠内营养。

4.神经功能障碍患者：如脑卒中、脑外伤、帕金森病导致吞咽功能障碍者，经洼田饮水试验评估为Ⅲ级及以上（中度吞咽困难）时，应尽早建立管饲通路。

需特别强调，存在完全性机械性肠梗阻、肠穿孔、严重消化道出血（24小时内出血量＞500ml）或严重腹泻（每日排便量＞1000ml且无法控制）的患者，暂不适用肠内营养，需待病情稳定后重新评估。

二、营养评估与目标设定

科学的营养评估是制定个体化肠内营养方案的基础，需结合临床、生化及功能指标综合判断。

（一）临床评估

通过详细病史采集（包括近期饮食摄入、体重变化、疾病史）和体格检查（皮下脂肪厚度、肌肉量、水肿情况），初步判断营养状态。体重变化是重要指标，3个月内非计划性体重下降＞5%或6个月内＞10%提示存在营养不良风险。

（二）工具评估

推荐使用NRS-2002作为营养风险筛查的首选工具，其包含疾病严重程度、营养状态受损程度及年龄3项评分，总分≥3分提示需要营养支持。对于儿童（1-18岁），推荐使用STRONGkids工具；老年人（≥65岁）需额外关注咀嚼吞咽功能、药物相互作用及消化吸收能力。

（三）生化与功能评估

1.蛋白质代谢指标：血清前白蛋白（半衰期2-3天）较白蛋白（半衰期21天）更能反映近期营养状态，＜150mg/L提示严重蛋白质缺乏；

2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L时需注意排除急性炎症对营养指标的干扰；

3.胃肠道功能评估：通过胃残余量（GRV）监测（每4小时抽吸1次，GRV＞250ml提示胃排空延迟）、肠鸣音计数（正常4-5次/分钟）、排便频率（正常1-2次/天）及粪便性状（布里斯托大便分型Ⅰ-Ⅱ型提示便秘，Ⅵ-Ⅶ型提示腹泻）综合判断。

（四）目标设定

能量目标需根据患者年龄、性别、疾病状态及代谢水平调整，一般采用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE），无条件时可参考公式计算：

-健康成人：REE（kcal/d）=25-30kcal×体重（kg）；

-危重症患者：REE=1.2-1.5×基础代谢率（BMR），其中脓毒症患者需增加10%-20%，烧伤患者（体表面积＞30%）需增加50%-100%；

-慢性疾病患者：目标能量为理想体重×25-30kcal/d，避免过度喂养（＞目标能量110%）导致的代谢负担。

蛋白质目标为1.2-2.0g/kg/d（理想体重），其中危重症、术后患者推荐1.5-2.0g/kg/d，慢性肾功能不全患者（非透析）需限制至0.8-1.0g/kg/d，同时保证必需氨基酸比例≥40%。

三、肠内营养实施技术要点

（一）通路选择

根据预计使用时间、患者耐受性及胃肠道功能选择合适的输注通路：

-短期（＜4周）：首选鼻胃管（NGT），适用于胃排空正常患者；胃排空延迟或有误吸高风险（如意识障碍、咳嗽反射减弱）者，推荐鼻空肠管（NJT），可通过盲插（成功率约70%）或内镜/超声引导放置；

-长期（≥4周）：推荐经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ），PEG需满足胃前壁与腹壁无间隙（超声或X线确认），PEJ适用于胃动力障碍或需空肠喂养患者；

-口服补充：对于存在部分经口进食能力者，可采用口服营养补充（ONS），选择高能量密度