意识障碍的诊断和鉴别诊断.ppt

意识障碍的诊断和鉴别诊断 潘速跃 意识障碍的概念和产生机制 意识障碍的分类 意识障碍的鉴别 意识障碍的病因 意识障碍的诊断过程 意识障碍的预后判断 脑死亡 解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和大脑皮质 特异性上行投射系统?网状结构联络区 ?效应区?丘脑的非特异性核团?大脑皮质 两侧大脑半球广泛 脑干或丘脑的病变 来势较急的病变 1. 弥漫性脑损害 (2/3) 2. 脑干损害 (1/3) 意识状况与意识障碍 意识状态：对自身和环境具有感知与认知的能力 客观评估： 外表：清醒或睡眠 狀态 行为：自主及随意性 ，对刺激有意义 的反应 意识障碍的分类 意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷 伴意识内容改变意识模糊，谵妄 特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默症，闭锁综合征 嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤醒，醒后可配合查体，回答基本正确，停止刺激后入睡。 昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能完全配合查体及正确回答问题，停止刺激立刻入睡。 浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在，有吞咽反射，生命体征稳定。 深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消失，肌张力低，生命体征明显变化。 中度昏迷：介于深浅昏迷之间。 意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小，定向力障碍，错觉，幻觉少。 谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障碍，丰富的错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等 意识障碍的鉴别诊断 失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的动作。 晕厥：一过性 假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征 醒状昏迷 发作性睡病 意识障碍的病因 3%急诊患者 幕上(supratentorial)病灶…….. 20%（脑出血，44%） 幕下(infratentorial)病灶… … 13%（脑干梗塞，62%） 弥漫性或代謝(diffuse/metabolic)脑病 65% 药物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神经系统：8% 心因性之无反应 ……. 2% Plum and Posner (1980): （500例） 神经系统获得性代谢性疾病分类 意识障碍的诊断过程 病史采集 发生形式：缓急、持续时间、演变 昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神经症状 既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史 查体—一般情况 体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、甲胺磷中毒等 脉搏：快：感染、心脏（170）；慢：中毒、休克、颅高压,40,房室传导阻滞、心梗；脉搏不规则：脑干。 查体—一般情况：呼吸 特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒； 肝臭味—肝昏迷 尿臭味—尿毒症 酒精中毒---酒味 氰化物---焦杏仁味 呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等； 呼吸节律的改变: 查体—一般情况—呼吸 查体—一般情况 血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。 皮肤：紫绀：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫；樱桃红色：CO中毒；出血点：感染、败血症、血小板减少；皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭；黄疸：肝昏迷、钩体病、Reye综合征；擦伤：外伤、癫痫；出汗：低血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症。 查体—神经系统检查 查体—神经系统检查 1、眼部检查:眼球位置 自发性眼球游动：提示脑干功能好 一侧偏斜：大脑或桥脑 注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广 泛中脑损害、代谢性障碍 不对称：III，IV颅神经损害 查体—神经系统检查 一、眼部检查 --眼球运动 查体—神经系统检查 眼底：水肿、出血、渗出 眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢 查体—神经系统检查 二、运动系统： 自发运动