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男性不育症超声诊断 上海交通大学医学院附属仁济医院超声医学科 李凤华 一、解剖概要 男性生殖系统分为内生殖器和外生殖器，内生殖器包括睾丸，输精管道（附睾，输精管，射精管）以及附属腺体（精囊，前列腺，尿道球腺）。外生殖器包括阴囊和阴茎。 睾丸（testis）是微扁的椭圆体，分为内、外侧面，前、后缘和上、下端。前缘游离；后缘有血管、神经、淋巴管出入，并与附睾和输精管下段（睾丸部）相接触。睾丸表面被覆一层坚硬的纤维膜，称为白膜，沿睾丸后缘白膜增厚，凸入睾丸内形成睾丸纵隔。从纵隔发出许多结缔组织小隔，将睾丸实质分成许多睾丸小叶。睾丸小叶内含有盘曲的精曲小管，精曲小管结合成精直小管，进入睾丸纵隔交织成睾丸网。从睾丸网发出12－15条睾丸输出小管，出睾丸后缘的上部进入附睾。 附睾（epididymis）呈半圆形或新月形，紧贴睾丸上端和后缘而略偏外侧。上端膨大为附睾头，中部为附睾体，下端为附睾尾。附睾尾向内上弯移行为输精管。睾丸输出小管进入附睾后，弯曲盘绕形成膨大的附睾头，末端汇合成一条附睾管。附睾管迂曲盘回而形成附睾体尾。管的末端续连输精管。附睾除暂时储存精子外，其分泌的液体供给精子营养，并促进精子进一步成熟。 输精管（ductus deferens）是附睾管的延续，长度平均为31cm－32cm，管壁较厚，肌层比较发达而管腔细小。活体触摸时，呈坚实的圆索状。输精管行程较长，可分为四部：①睾丸部：行程较迂曲，位于睾丸后缘，自附睾尾端，沿附睾内侧上行；②皮下精索部：介于睾丸上端与腹股沟管皮下环之间，由此进入腹股沟管，输精管位于精索及其它结构的后内侧，易于经皮肤以手触知，为结扎输精管的良好部位；③腹股沟管部：输精管位于腹股沟管的精索内，疝修补术时，注意勿伤；④盆段：为最长的一段，输精管穿过腹环，向下沿盆后壁行向后下，经输尿管末端前方至膀胱底的后面，在此两侧逐渐接近并扩大呈输精管壶腹部（ampulla ductus deferentis）。输精管下端变细，与精囊的排泄管汇合成射精管（ejaculatory duct）。射精管长约2cm，穿前列腺实质，并开口于尿道的前列腺部。 精囊（seminal vesicle）为椭圆形的囊状器官，位于膀胱底的后方，输精管壶腹的外侧，左右各一，长4~5cm，宽1.5~2cm，由迂曲的管道组成，其排泄管与输精管壶腹的末端合成射精管。精囊分泌的液体组成精液的一部分。 二、正常睾丸及附睾声像图 睾丸： 正常睾丸卵圆形，呈中等回声，长3.5~5.0cm，2.5~3.5cm，1.5~2.5cm。白膜回声清晰，为一条细狭的整齐环状高回声，有时可以见到白膜成两层回声。睾丸内部细小、密集点状回声，分布均匀，亮度中等。在睾丸门处可探测倒增厚的白膜——睾丸纵隔，纵切呈条状高回声，横切呈边界不整齐的点状高回声。有时在睾丸内条状低回声，自睾丸纵隔向周边作扇形展开，为睾丸小隔回声。高频超声可见睾丸动脉自睾丸门进入睾丸，作放射形分布，彩色血流图可见睾丸周围及睾丸内有星点状及条状血流，并可测及动脉频谱。 附睾： 在睾丸后上方的附睾头回声呈半圆形或新月形，与睾丸贴近，内部回声略低于睾丸回声，其大小约1cm。正常附睾尾位于睾丸下极的下方，呈新月形，包围睾丸下极，内部呈中等回声，约5mm大小。附睾体薄，用7.5MHz或以上的高频超声可以显示附睾体，位于睾丸内侧后方，呈薄条状，上连附睾头，下接附睾尾，厚度约2~5mm。 三、男性不育症声像图特征 （一）非梗阻性无精子症的超声诊断 非梗阻性无精子症又称原发性生精功能衰竭，发病率约占无精子症的40-60％，是指各种病因所致的睾丸生精小管精子发生障碍，睾丸生精功能有不同程度受损。各种原因引起的“小睾丸症”在男性不育症，尤其是非梗阻性无精子症中多见，其中克氏综合征（Klinefelter’s Syndrome）占较大比例。 1．Klinefelter综合征 【临床与病理】 又称克氏综合征，是一种常见的性染色体数目异常，是男性不育症最常见的遗传学病因之一。发病率在男性中为0.1~0.2%，在不育症的男子中占3.1%。主要临床特征为类无睾症体型、小睾丸、第二性征缺乏、不育、男子女性型乳房、高促性腺激素型性腺功能减低，以及存在智力、精神障碍等表现。 Klinefelter综合征染色体核型的基本特征：至少有2个及2个以上X染色体合1个Y染色体，其中47,XXY最多见（80%）,20%为48,XXXY、48,XXYY、49,XXXXY等，还包括46,XY/47,XXY嵌合型、以及合并存在X染色体结构异常，其中X染色体越多，其临床症状越明显。睾丸病理活检见曲细精管壁膜增厚，玻璃样变和硬化。生殖细胞病理改变有很大的个体差异，波动于生殖细胞完全缺如和部分小管存在活跃的精子发生。较大的差异是由于染色体核型是完全型47,XXY还