2015年职业健康检查机构监督检查表.docVIP

2015年职业健康检查机构监督检查表 机构名称 负责人 联系人 电话 邮编 资质证号 陕卫职健字[ ] 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 监督项目 检查内容 机构管 理情况 组织机构情况（有独立的法人资格） 有□ 无□ 是否取得体检资质开展工作 取得□ 未取得□ 职业健康检查医师 名姓名： ； 指定主检医师 姓名： 。 执业医师证书：有□ 无□ 证号： 专业技术职务任职资格：有□ 无□ 证号： 是否有职业病诊断资格： 是□ 否□ 从事健康检查工作三年以上：是□ 否□ 体检表格 和检查内容 个人资料：姓名□、性别□、出生年月□、出生地□、身份证号码□、婚姻状况□、教育程度□、家庭住址□、现工作单位□ 联系电话□; 职业史：起止时间□、工作单位□、车间（部门）□、班组□、工种□、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）□、接触时间□、防护措施□； 个人生活史：吸烟史□、饮酒史□、女工月经与生育史□； 既往史：预防接种与传染病史□、药物及其过敏史□、过去的健康状况及患病史□、是否做过手术及输血史□、患职业病及外伤史等□ 体检类别：上岗在岗期间□、离岗时□、应急照射□、事故照射□ 体检单位是否