职工因工，因病丧失劳动能力鉴定表.docVIP

苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表 区、主管局（公司） 编号： 单 位 （公章） 姓 名 性 别 出 生 年 月 近 期 照 片 医学分科类别： 医疗检查和技术鉴定情况： 医师 年 月 日（公章） 参加工作时 间 病、伤发 生 时 间 是否 工伤 已 休 时 间 工 种 （职务） （单位医务部门填写） 病 伤 情 况 病伤发生简况及初次诊断： 治疗过程简况： 目前病伤情况： （在 □ 中 打 √） 鉴 定 类 别 职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □ 职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定 □ 职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 □ 职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □ 职工供养直系亲属劳动能力鉴定 □ 其他 □ 市鉴定委员会意见： 年 月 日（公章） 委 员 会 意 见 主 管 部 门 鉴 定 主任委员 年 月 日 意 见 （机 关 事 业） 市 （区） 人 事 部 门 年 月 日（公章） 劳动鉴定申报需附以下材料： 劳动鉴定申请； 伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件； 因工负伤的工伤认定书或患职业病者的职业病诊断书； 职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。 说明：1、此表填一份，按表式要求填列，左半面为单位、主管局填写。 2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市（区）人事部门盖章。 3、劳动鉴定收费时间，为每星期一下午。 联系地址： 联系电话： 联系人：