侵袭性肺真菌病诊治指南解析.doc

发布时间：2012-03 侵袭性肺真菌病诊治指南解析 朱光发 〔关键词〕侵袭性真菌病；诊治；新进展 侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)，曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用[1]。近年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展，高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用，以及各种导管的体内介入、留置等，临床上IFD的发病率明显上升。侵袭性肺真菌病(invasive pulmonary fungal disease，IPFD)是IFD临床常见类型，已日益成为免疫抑制患者及其他危重病患者的主要死亡原因之一。本文就IPFD的定义、流行病学、诊断与治疗等方面的最新研究进展进行总结阐述，以期对临床有所裨益。 1.侵袭性肺真菌病定义 IPFD是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。但需注意的是，IPFD不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养阳性，大多为真菌在呼吸道寄生，或称为定植；后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病。IPFD分为原发性和继发性两种类型[2]，前者指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。 2.侵袭性肺真菌病流行病学 绝大多数IFD患者有免疫功能异常，在经典高危人群如白血病、艾滋病、骨髓干细胞及实体器官移植等患者中，IFD的发病率高达20%～40%。还有一部分内外科危重病患者，属于非经典人群，由于严重的基础疾病、心血管疾病等手术指征和范围的扩大、各种导管的体内介入与留置，以及广谱抗生素和糖皮质激素广泛应用等，导致患者免疫屏障受损与功能障碍引发IFD。IFD中肺部真菌感染居所有内脏真菌感染的首位(60%)，占院内获得性肺部感染的10%～15%。多数IPFD患者由于有严重基础疾病，加上诊断与治疗不及时，因而预后差，其中念珠菌病的病死率接近40%，而曲霉病的病死率可高达80%以上[3-4]。目前认为，引起IPFD常见的真菌主要是念珠菌、曲霉、隐球菌及接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。但哪一种真菌占致病的主要地位一直存在争议。美国对1988～1997年确诊的140例肺部真菌感染的患者进行分析，最常见的病原菌依次为曲霉(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)。1986～1998年，我国报道127例肺部真菌感染患者的病原菌依次为念珠菌(79.5%)、曲霉(11.8%)、毛霉(3.9%)、青霉(3.9%)和隐球菌(0.78%)。近年来，多数学者认为IPFD以侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)最多见，而肺念珠菌病尤其是念珠菌肺炎和肺脓肿少见，其依据是国内外尸检结果极少发现真正意义的念珠菌肺炎，尤其是美国美国感染病学会(IDSA)，2009年关于念珠菌病的临床实践指南中描述念珠菌肺炎和肺脓肿罕见(very uncommon)后[5]，许多专家开始对此持赞同态度。但纵观国内外文献，大多数的病原菌统计来自血液恶性肿瘤和造血干细胞移植的患者，由于这些患者存在粒细胞缺乏，曲霉感染率高。但普通内科、呼吸科或ICU的患者，由于通常不存在粒细胞缺乏，其肺真菌病的种类一直缺乏可靠的流行病学资料。最近，由刘又宁等牵头进行的我国第一项大规模的多中心研究结果显示[6]，依据目前国内外公认的侵袭性真菌感染的确诊和临床诊断标准，在非血液恶性疾病患者中最终确定的位于前7位的肺真菌病依次为肺曲霉病180例(37.9%)，肺念珠菌病162例(34.2%)，肺隐球菌病74例(15.6%)，肺孢子菌病23例(4.8%)，肺毛霉病10例(2.1%)，肺马内菲青霉病4例，组织胞浆菌病2例。可见肺念珠菌病并不少见，仅次于肺曲霉病，且与肺曲霉病的比例非常接近。应该注意的是肺念珠菌病的病原菌中，白念珠菌在下降，而非光滑和克柔等非白念珠菌在上升。 3.侵袭性肺真菌病临床表现和影像学特征 IPFD常继发于严重的基础疾病，其病理改变可有过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成。IPFD的临床症状和体征多与支气管炎、肺炎、肺结核、甚至肺部肿瘤相似缺乏特异性。X线表现多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，乃至肿块状阴影和空洞。尽管如此，有些影像学对于真菌感染的判断还是具有提示意义的，值得临床医生加以注意。如IPA的病理基础是曲霉