望闻问切 完整版九型体质调查表.docxVIP

中医体质判定及健康状况调查表 姓名________________ 住址________________ 诊疗号________________ 我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？ 本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！ 填表日期____年____月____日 编号□□□□□□ 个人基本信息 姓名_______________ 性别______ 家庭住址 出生日期________________ 联系电话________________ 身高____ cm 体重____kg 血压____/_____mmHg 腰围__________cm 肤色 婚姻状况：□未婚 □已婚 您的饮食习惯（可多选） □偏嗜甘甜 □偏嗜辛辣 □偏嗜清淡 □偏嗜凉食 □偏嗜热食 □偏嗜油腻 □偏嗜炙烤 □偏嗜酸 □偏嗜咸 □喜饮茶 □喜饮咖啡 □无特殊饮食嗜好 其他说明________________________________________________ 您的睡眠状况（可多选） □早睡早起 □晚睡早起 □早睡晚起 □晚睡晚起 □不规律 □失眠 □多睡 □多梦 □易醒 通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠 您的工作生活状况（选一项） □忙碌紧张 □安逸，无所事事 □一般平常 体育锻炼状况（可多选） □不运动 □运动 □球类运动 □散步 □跑步 □游泳 □器械运动 每周锻炼____次，每次锻炼____小时 吸烟饮酒状况 □不吸烟 □吸烟 吸烟____年，每周____包 □不饮酒 □饮酒 饮酒____年，每周____两 身体情况调查： 面色： □红 □黄 □白 □黑 □青 眼睛： □干涩 □昏花 □眩晕 □流泪 □流泪 □疼痛 □痒 □左眼 □右眼 牙齿： □整齐 □有缝 □疼痛 □松动 耳： □耳鸣 □耳聋 □疼痛 □痒 □流水 鼻： □不通 □流涕 □凉 □热 咽： □咽干 □咽痛 □咽痒 □吞咽困难 胸： □满 □闷 □胀 □痛 □热凉 乳： □胀 □痛 □增生 □肿块 □左右 胁： □胀 □痛 □热 □凉 □左右 腹： □胀 □满 □痛 □肿 □硬 外阴： □肿 □胀 □痛 □热 □凉 □附胀 □挛缩 心和心跳次数： □烦 □悸 □慌 □紧 □痛 □凉 □热 □跳快 心下： □满 □闷 □胀 □堵 □烧 胃： □满 □酸 □胀 □痛 □热凉 头： □晕 □麻 □木 □痛 □沉 □痛： 项： □僵 □痛 □酸重 □不能转动 肩： □痛 □凝 □沉重 □萎缩 □凉 □热