事 件根本原因分析RCA培训课件.pptVIP

同行经验反馈研讨 事件分析流程 证据信息的收集 信息收集的四个来源 （1）实体证据：鉴定和迹象 ?照片、实体布置的录像 ?给部件贴标签并包好（以防止触摸破坏表面和断面对接） ?保持部件在良好的控制之下。 ?使用已校准的测量、试验工具。 ?有合格授权的人进行测试 （2）文档：记录和工作文件上的记载 ?事件相关工作过程的准备、审批记录 ?事件相关的工作记录、完工记录 ?带有签名的其他记录、识别号码和数据单 ?在各种媒介的信息清单中找出相关信息（白板、电子文件） ?事件中相关设备的技术文件 ?事件过程中相关的所管理规程 ?收集其他特殊文件的副本 （3）历史的外部的信息 （4）人员访谈 人员访谈 事件分析方法 ? DNMC的事件根本原因分析方法是参考INPO的HPES理论和PII的事件分析方法编写的. ? 在绝大多数情况下，事件原因分析的过程都是一个多种方法互相渗透、互为补充、互相验证的过程。 分析方法中的基本概念 ? 直接原因（observed cause or direct cause）：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件。 ? 根本原因（root cause）：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件的重新出现。 ? 贡献因素或促成因素（ contributing cause ）：此原因的存在不必然会导致事件发生，但它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发。纠正它可以降低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量。 ? 原因因素或原因因子（causal factor） ：包括了根本原因和促成因素的因素。（在此个人定义，与外来资料不同） 故障：非预期的设备状态或人的行为、人活动所需的条件。 纠正行动(correct action)：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除和减轻事件后果，为减小事件重发可能性以及为提高事件相关工作过程的质量所采取的行动。 事件分析方法介绍 任务分析 变化分析 屏障分析 原因因素图法（ E?CFC） 故障树法 故障路径法 任务分析 关闭稳压器人孔：请找出事件中的人因故障（例三） 12月7日，核岛安装处（NIE）发出AWNLANG800364LCFS（Closure of PZR manhole）。之后，FRA就此项工作向NIE提交了调试许可证申请， NIE审校并签字后由NIE工作申请人将调试许可证申请交给了调试相关试验负责人。 12月14日， NIE收到由调试队/行政管理处（SUT/ATB）接口办送来的特殊许可单（认为此工作有特殊风险，要办特殊工作签字手续），NIE工作申请人看后又将特殊许可单转回ATB接口办，接口办拒绝接收，随即工作申请人找到调试队核岛处处长，核岛调试处处长带工作申请人去找ATB接口办时同样被拒绝，但ATB人员向工作申请人讲解了办证的流程。该特殊许可单要经多位领导签字，ATB认为这是工作负责人的事。NIE工作申请人拿此特殊许可单去找生产部相关人员签字，在隔离经理处，隔离经理将相关工作程序分别附加在特殊许可单后面，在保健物理处，相关工程师也提出了安全保证的工作要求。签好字后，NIE工作申请人在1RX20M现场将特殊许可单转交给了FRA工作负责人。 12月19日上午的协调会上，业主口头通知FRA 12月19日下午关闭稳压器人孔盖。12月19日下午，一回路处于维修冷停堆状态，一回路水位未到预定水位，FRA携特殊许可单去关闭PZR人孔盖。FRA拆除了稳压器人孔临时盖板，安装永久盖板，但螺栓尚未拉伸拧紧，此时，运行人员发现，随即要求停止工作。 任务分析 任务分析 任务分析---书面任务分析 书面式任务分析的步骤 1、获取初步信息，确定任务分析的范围。 2、获取可利用的信息 ☆ 相关规程 ☆ 流程图、仪表图、 ☆ 对执行任务的人员进行访谈，以获得关于任务应如何进行的资料（正常 的）。 3、将任务分成若干小的行动或步骤。 4、在任务分析工作单上按发生次序写下步骤或行动的名称。 5、在任务分析工作单写出每一小步工作要求的做法。 6、可以分析被期望的正确做法，以找出原本存在的要求上的或事件发生前潜藏 的不足。 任务分析---书面任务分析 例三:“关闭稳压器人孔”书面任务分析：程序规定的正确流程 2004年4月\RCA例三：提前关闭稳压器人孔.ppt 任务分析---实践式（walkthrough）任务分析 实践式任务分析 □ 调查在事件发生过程中，该任务是