保险学-韦樟清-第五章 人身保险.pptVIP

二、人身意外伤害保险的可保风险分析 （一）不可保意外伤害 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害 被保险人在斗殴中所受的意外伤害 被保险人故意行为造成的意外伤害 被保险人的自杀行为造成的伤害 * 二、人身意外伤害保险的可保风险分析 （二）特约承保保意外伤害 战争造成的意外伤害 剧烈活动造成的意外伤害 核辐射、医疗事故造成的意外伤害 （三）一般可保意外伤害 除不可保意外伤害、特约承保意外伤害以外，均属于一般可保意外伤害 * * 第四节　健康保险 一、健康保险的概念 ——是以人的身体为对象，保证被保险人在疾病或意外伤害时的费用或损失获得补偿的保险。 构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件： ①第一，必须是由人体内部原因引起的，而不能是外来原因所造成的 ； ②第二，必须是由非先天性的原因所造成的； ③第三，必须是由于非长存的原因所造成的，即由于偶然的原因所致疾病。 * 二、健康保险的特征 ①保险期限短 ②精算复杂 ③健康保险的给付 ④经营风险的特殊性 ⑤成本分摊 ⑥合同条款的特殊性 ⑦健康保险的除外责任 * 健康保险与意外伤害保险的区别 意外伤害保险 健康保险 责任范围不同 意外事故所致死亡或残废 因疾病或意外伤害而致的医疗费用和收入损失 承保风险不同 意外事故 疾病+意外事故 性质不同 给付性质 赔偿性质 * 三 、健康保险的若干特别规定 1．责任期限 2、观望期条款 3、等待期 4．冷静期 5、免赔额条款 6．比例给付条款/共同保险条款 7．给付限额条款 8、连续有效条款 * * 住院医疗费可否得到双重陪付？ 2000.1.17晚，学生吴某返校途中，突然一辆中巴车从后面将她撞倒了，当即被送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残疾补助金2万元。 吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害附加医疗保险，每人保额5000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某能否因此而获得双份利益？ * 案例的分析 一、学生意外伤害附加医疗险。是以被保险人遭受意外伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险； 二、本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害致残，因此保险公司不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金； 三、保险公司不必赔付医疗费。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付发生意外事故让被保险人所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，属有限责任。保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。 * 吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。如果吴某因致害方无力承受该笔医疗费，吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。 结论：案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。 三、健康保险的种类 （一）医疗保险 1、普通医疗保险 2、住院保险 3、手术保险 4、综合医疗保险 * * （二）收入补偿保险 收入补偿（Disability Income）是指被保险人因意外事故或疾病而失去工作能力或劳动能力不能获得正常的工资收入或薪金收入。 收入补偿保险的保险责任是保险人赔偿其正常收入损失。 永久完全丧失工作能力所得一般为原收入的80%； 永久部分丧失工作能力所得为： （原收入－丧失工作能力后收入）÷原收入×永久完全丧失工作能力所得 * 例　　题 某被保险人原工资收入每月800元，丧失部分工作能力后已不能从事原工作，改行加入其他职业，月工资收入400元。若已投收入损失保险，则保险公司应如何给付？ 解： 永久完全丧失工作能力给付为：800×80%＝640（元） 收入补偿额为： 　　　　（800－400）÷800×640＝320（元） （三）护理保险 护理保险是指那些因年老、疾病或伤残需要被长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。 * * (八)、自杀条款（Suicide Clause） 此条款一般规定，被保险人在保单生效后的两年内自杀（包括复效），保险人都不负给付保险金的责任，只负退还保费的责任，并一次支付给保险单上注明的受益人。 如果自杀发生在两年以后，保险人负给付保险金的责任。 在该条款中，对于“自杀”的认定通常需要考虑两个因素：一是要求自杀者有主观的意愿，其行为是建立在故意的动机之上的；二是