AHA双联抗血小板药物指南第二部分教学文稿.pptVIP

2016ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板药物持续时间指南更新（二）2016 ACC/AHA GuidelineFocused Update on Duration ofDual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease ;;四. PCI ;四. PCI ;四. PCI ;ACS患者PCI术后DAPT治疗的维持时间建议 ;SIHD患者BMS植入术后的DAPT持续时间？？？ BMS支架植入后的患者支架栓塞的风险在植入后最初的数天或者数周内最大。这个期间中断DAPT治疗，尤其是在患者手术期间，导致患者发生致命性支架栓塞，这个几率医患双方都无法接受。因此，BMS植入的患者通常建议DAPT治疗至少维持一个月。 现在的临床实践中，BMS通常用于DAPT治疗不能超过一个月的患者，如有活动性出血、不能坚持内科治疗或计划手术的。;SIHD患者DES植入术后的DAPT持续时间？？？植入第一代DES的患者的DAPT治疗的建议最短维持时间是12个月。;NSTE-ACS患者冠脉支架植入术后接受DAPT治疗至少12个月，此次更新中继续这个建议，并且外推到STEMI患者PCI术后的治疗，主要考虑到NSTE-ACS和STEMI都是ACS谱中的组成部分。;PCI术后接受延长DAPT治疗至多余的18-36个月（在最初的6-12个月治疗后）？？？ 与SIHD患者相比，受益/风险比例更有利于MI/ACS病史的患者。 初步数据显示，延长DAPT治疗的受益/风险比例可能更有利于高DAPT评分的患者，延长DAPT治疗的受益/风险比例可能不利于低DAPT评分的患者。 冠脉支架植入术后的患者，如果出现了严重出血的高风险（如口服抗凝药治疗），处于发生严重出血并发症的高风险状态（如颅内大手术）或发生了明显的严重出血，受益/风险比例可能支持短于推荐维持时间的DAPT治疗。 是否接受DAPT治疗以及持续时间的决定需要谨慎评估受益/风险比，现有和未来的研究数据整合，以及考虑患者选择。 ;在药物洗脱生物可吸收聚合物支架和生物可吸收支架（第三代和第四代支架）的研究中，按照研究协议，DAPT持续至少6-12个月。 在一个研究中，出血合并症高风险的患者植入了新型无多聚体和无载体的药物洗脱支架，按照研究协议，DAPT治疗仅仅维持了一个月。 这些支架不包括在此次更新中讨论较短或较长DAPT维持时间的研究中。因为此次更新写作之时，这些支架还都没有得到美国FDA认可。 ;五.CABG ;冠心病患者CABG术后DAPT治疗维持时间的建议;一. CURE研究： 接受阿司匹林+氯吡格雷治疗、进行了CABG手术的患者缺血性事件的下降水平与整体研究群体的下降水平是一致的，尽管收益主要在术前观察到。 二. 一家丹麦的管理数据库倾向评分： 平均随访466±144天内使用阿司匹林+氯吡格雷的患者，死亡率比仅使用阿司匹林治疗的患者显著减少,但是没有减少复发性心肌梗死的发生率。 ;五. 汇集了5项随机对照试验和6项观察性研究中患者的最大的meta分析： 与阿司匹林单药治疗相比，DAPT治疗与移植血管栓塞减少和术后30天患者死亡率减少相关； 与抗血小板药物单一治疗相比，DAPT能显著降低1年时的移植静脉闭塞、但对移植动脉通畅性没有明显改善； 外科手术后使用DAPT大出血情况更加频繁。 六. 一个单中心观察研究和一项随机对照试验： DAPT能够改善非体外循环CABG患者术后移植血管的通畅情况。 ;六. SIHD患者;稳定性缺血性心脏病患者DAPT治疗的维持时间 ;SIHD患者DAPT治疗的维持时间建议 ;CHARISMA实验： 已有粥样硬化的或临床动脉粥样硬化疾病高风险的患者被随机分为DAPT组（使用氯吡格雷）或阿司匹林单一治疗组； 中位随访28个月DAPT治疗组没有缺血事件的明显减少，但是严重出血绝对增加了0.4%。 心梗病史患者的post hoc分析中，DAPT治疗组中复合终点事件（包括心血管死亡、MI、或卒中事件）绝对减少1.7%，但是没有心梗病史的冠脉疾病患者中没有观察到益处。;基于心梗后患者中DAPT治疗的所有研究，延长DAPT治疗至18-36个月导致缺血性并发症绝对减少约1%-3%，出血性并发症绝对增加约1%。 DAPT治疗并不推荐用于没有支架植入史及ACS或MI病史的SIHD患者中。 有MI或冠脉支架植入病史的SIHD患者中，是否接受DAPT治疗以及持续时间的决定需要谨慎评估受益/风险比、整合研究数据以及考虑患者选择。 ;七.ACS患者 ;1.单纯使用药物治疗的ACS患者（没有接受纤溶或血管重建治疗）DAPT使用持续时间的建议 ;2.接受溶栓治疗的STEMI患者使用DAPT持续时间建议 ;3.接受PCI治疗的ACS