骨质损伤的临床分析.docx

骨质损伤的临床分析 　　[摘要]目的提出隐匿性骨折和骨折前状态的概念。方法根据损伤的能量、骨质的情况以及检查手段将骨质分类。结果分类为移位骨折、无移位的完全骨折、不完全骨折、骨折前状态(骨质损伤，骨质强度受损)和骨挫伤(骨质表浅或骨膜的损伤，骨质整体强度好)、正常骨质。无移位骨折或不完全骨折中的在早期X线片上未显示的骨折定义为隐匿性骨折。结论隐匿性骨折待到骨折断端吸收或肢体活动造成骨折移位后，骨折在X线片上表现出来，CT或MRI可以早期发现。骨折前状态的骨质容易造成骨折。隐匿性骨折需与骨折前状态和医源性骨折相鉴别。就目前的医疗条件，隐匿性骨折的发现不属于漏诊。一旦发现隐匿性骨折，选择合适的骨折治疗方法进行治疗。?　　[关键词]隐匿性骨折；骨折前状态；医源性骨折；漏诊?　　不同损伤能量以及损伤的方式可以造成骨质不同程度的改变。具有骨折的特有体征：畸形、骨擦音或骨擦感、异常活动的骨折通过查体即可发现。而不具有这些特征的骨折诸如无移位的骨干裂缝骨折，未造成后突畸形的椎体压缩性骨折，不规则骨的部分骨小梁骨折等，需要通过透视、X线片、或CT等影像学检查才能确定骨折的存在。而个别无移位骨折或不完全骨折在早期X线片上有时也无明确显示，在骨折断端吸收或肢体活动造成局部疼痛或骨折移位后骨折才表现出来，即“隐匿性骨折”。?　　?　　1临床资料?　　?　　1．1一般资料2003年1月～2005年3月，发现4例隐匿性骨折，3例医源性骨折。4例隐匿性骨折，均为交通事故伤，男性，30-45岁。损伤后当时的X线片在隐匿性骨折部位均无骨折的表现。1例股骨中段骨折行接骨板内固定和1例行髓内针内固定手术后活动患肢，仍有异常活动，发现固定骨折外还有一处骨折，均为股骨干骺端；1例股骨中段骨折行髓内针手术后X线片发现粗隆间裂缝骨折，轻微移位；1例股骨中段粉碎性骨折行髓内针手术后1个月X线片才显示出股骨颈模糊的骨折线，无移位。3例医源性骨折，1例为24岁，男性，股骨顺行髓内针击打进入髓腔造成锁钉部位骨折：第2例65岁，骨质疏松行人工关节翻修手术时，助手旋转下肢脱出股骨头时造成股骨螺旋形骨折；第3例51岁，脑血栓患者，粗隆间简单骨折行Gamma钉内固定手术时造成粉碎性骨折。?　　1．2治疗方法2例隐匿性股骨干骺端骨折，改用长接骨板和长髓内针固定两处骨折。1例隐匿性粗隆间骨折行外层位牵引直至骨折愈合。1例隐匿性股骨颈骨折术后1个月在外院复查X线片发现，治疗方法不详，4个月后来院复查，有移位，不同意手术治疗。3例医源性骨折中，击打致骨折者改用长髓内针固定；人工关节翻修者用记忆合金环抱接骨板固定骨折。粗隆间骨折患者深部感染，在我院取出内固定物，持续冲洗，外展牵引，因患肢第1次手术前是残肢，无行走功能，所以未行人工关节置换。?　　?　　2结果?　　?　　粗隆间医源性粉碎性骨折患者经治疗感染消失，由于骨折部位广范，术后至今(2年1个月)骨折未愈合，形成假关节。其他骨折均愈合，股骨颈骨折略有内翻畸形。?　　?　　3讨论?　　?　　3．1隐匿性骨折的定义和定义的必要性所谓隐匿性骨折即早期X线片上未显示的无移位骨折或不完全骨折，待到骨折断端吸收或肢体活动造成骨折移位后，骨折表现出来，CT或MBI可以早期发现，隐匿性骨折无法早期通过查体和X线片获得诊断，活动受伤部位有可能使骨折移位而显示出来，但增加患者的痛苦，而有些骨折即使活动也不能表现出来。这些病人常常为多发损伤，CT或MRI可以早期诊断，但作为排查手段会明显增加患者的经济负担，甚至延误重患的抢救治疗。由于这种骨折的特殊性，使临床医生倍感困惑，等到日后或术后发现和较晚发现，要么被认定为医源性骨折而难于向患者解释：要么被认定为漏诊而承担医疗责任。因此，医生既要认真阅读X线片，防止遗漏X线片上表现不明显的骨折，X线拍片不要遗漏骨折肢体的任何部位，尤其是高能量损伤的患者，及时发现合并骨折，还要避免粗暴的手法引起医源性骨折。在手术前麻醉后活动肢体和术后进一步体检和X线片检查，争取在手术室内发现隐匿性骨折并进行治疗。而不完全骨折则只有等到骨折断端吸收后才表现出来。我们定义隐匿性骨折，一方面是学术观点上的考量，另一方面是界定其与医源性骨折和医疗疏忽所造成的漏诊之间的区别。?　　3．2隐匿性骨折存在的理论基础根据外伤暴力的程度，可出现移位骨折、无移位的完全骨折、不完全骨折、骨折前状态(骨质损伤，骨质强度受损)和骨挫伤(骨质表浅或骨膜的损伤，骨质整体强度女子)。骨折前状态是指骨质受到损伤后，其内部结构出现改变而使骨质强度降低，较低的外力，甚至是轻微外力即可造成骨折。外伤造成的骨折前状态是骨质组织学上的改变，在临床上很难界定。高能量损伤骨折肢体的某一部位的骨质、骨质疏松的骨质、病理性骨折前的骨质均处于骨折前状态，后两者也可