基层医疗质量管理8项核心制度.docVIP

PAGE PAGE 2 十八项核心制度 二o一六年十一月 十八项核心制度 目 录 一、首院首科首诊负责制度……………………………… 二、三级医师查房制度…………………………………… 三、分级护理制度………………………………………… 四、疑难病例讨论制度…………………………………… 五、死亡病例讨论制度…………………………………… 六、术前讨论制度………………………………………… 七、会诊制度……………………………………………… 八、危重患者抢救、报告和登记制度…………………… 九、查对制度……………………………………………… 十、病历书写基本规范与管理制度……………………… 十一、医师值班、交接班制度…………………………… 十二、新技术、新项目准入管理制度…………………… 十三、临床用血审核制度………………………………… 十四、手术分级管理制度………………………………… 十五、手术核查安全制度………………………………… 十六、危急值报告制度…………………………………… 十七、抗菌药物分级管理制度…………………………… 十八、信息安全管理制度………………………………… 一、首问、首科、首诊负责制度 （1）、门急诊实行首问、首科、首诊负责制度。病人来我院就诊,到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。 （2）、首诊医师在接诊后发现病人所诉病症与本科无关或需他科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送到急诊观察室，由急诊科负责组织会诊。 （3）、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。 （4）、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再做决定。对于危重症病人转院要报请医教科或总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时向病人讲清转院原因，注意途中安全，必要时安排相关医务人员护送。 （5）、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。 二、三级医师查房制度 （1）医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。 （2）科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。每周必须查房1-2次，出专科门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。 （3）主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1-2次。 （4）住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做好初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。 查房制度： （1）科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1-2次，查房一般在上午、下午下班前。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 （2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 （3）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （4）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 查房的内容： （1）、科主任、主任医师查房，要解疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）、主治医师查房，要求对所管病人分级进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （3）、住院医师查房，要