病历资料诊断证明申请书及委托书.PDFVIP

病歷資料 診斷證明/ 申請書及委託書 ※為保護病患隱私及權益，申請前請詳閱下列說明: 一、病人或法定代理人申請及取件時，應檢具身分證正本，未滿20 歲病人與法定代理人關係證明文件正本戶口名簿( 或病人身分證 ) 。 二、委託代理申請人時，應檢具1.病人身分證正本(未成年病人與法定代理人關係證明文件正本、法定代理人身分證 正本)2.委託同意書 3.代理申請人身分證正本以供查驗影印留存；取件時攜帶代理申請人身分證正本以核對身 分。 三、家暴、性侵及精神科等病歷因特殊性及隱私性 ，限本人或其法定代理人申請，若法定代理人為加害人， 不得申請 。 四、診斷證明書 如需載明傷口大小或宜休養天數者，請 主動告知；如特定用途者 ，須與原主治醫師當面溝通 ，請掛號 原主治醫師門診 。 □櫃檯 □診間 □病房 確認申請範圍 無誤，請簽名： 申請日期： 年 月 日 身分 電話： 一 病人姓名 病歷號 證號 手機： 式 一 代理申請 人 與病人 身分 電話： 聯 姓名 關係 病人之_________證號 手機： 第 申請 □轉診 □參考□保險 取 □自取，領取簽收 一 聯 用途 □兵役□訴訟 □其他 件 □郵寄(普掛 ) ，地址： ： 櫃 申 請 範 圍 日期 (期間) 份數 張數 取件時間 內部作業欄位 核決權限 檯 、 一般X 光 約15~30 分鐘 批價員 醫療副院長 診 間 一電腦斷層 、 、 病 房  醫 核磁共振 療 特殊檢查 護理部主任 病 影