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护理安全警示教育 达拉特旗人民医院 肿瘤血液科 护士长 许芳 1.护理安全相关概念 2.2017-2018年护理安全问题 护理不良事件分析 发生在身边的事 案例 3.护理安全原因分析 4.护理安全措施 5.护理安全管理实践 内容 护士长图片 1.护理安全相关概念 护理差错 护理事故 护理安全 是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生 的事件，常称为 护理差错和护 理事故。 凡是在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务 不熟练而给病人带 来严重痛苦，造成 残疾或死亡等不 良后果者称 为事故。 护理安全： 是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 凡在护理工作 中责心不强粗心 大不按规章制度办 事或技术水平低而发 生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。 护理不良事件 护理差错与事故 2.护理安全问题 2017-2018护理安全问题 不良事件 发生身边的事 案例 不良事件1 2017年1月15号上午9:00，电脑班护士XX处理电脑时大夫下医嘱是，患者王引弟胃复安BID肌肉注射，而转给药班时药班护士执行后未将下午的医嘱进行交班。夜班护士查对医嘱时发现下午药班护士未执行患者王引弟下午的医嘱造成患者漏打，而患者夜间回家不在病房。告知患者主管医生，第二天与患者沟通，患者晚间未出现恶心，呕吐。 不良事件2 2017.2.13夜班医嘱42床苏秀花复查血常规，夜班护士xx打印条码时错将血常规条码贴在蓝管。2.24，7：00采集血标本时未认真核对，于8:00治疗班杨莎送血标本时发现，立即与患者沟通为患者重新采集血标本送检。患者表示很不满。 不良事件3 3.12 夜班护士xx在执夜班期间未及时巡视病房观察病人，患者在睡觉期间将留置套管针自己拔出而患者自身血小板低导致从针眼处流很多血，家属及病人表示非常不满，后与患者及家属沟通告知，护士加强巡视。 不良事件4 患者在无陪人的情况下自行去卫生间不慎跌倒，导致左侧髋部皮肤擦伤1×1厘米 不良事件5 3.12下午药班护士xx在给患者薛毛眼输化疗药物前扎套管针时套管针输治疗液体时不是很顺利，护士没有注意而到输住刺激性化疗药物奥沙利铂时，快输完时患者主诉针眼处疼，某护士过去一看发现输注药物外渗，当时乌日娜护士立即回抽套管里余下化疗药后拔针，同时立即按化疗药物外渗处理，告知患者及家属，同时告知大夫，主任与家属和病人沟通，病人及家属表示了解，护士进行交接班严密观察病人外渗血管，无影响。 不良事件6 药物外渗 患者于2017.8.9行NS250ml+吉西他滨化疗，于11.40护士巡视发现，化疗药物外渗，护士立即按化疗药物外渗处理，后观察无组织坏死。 不良事件7 2017年10月23日，患者付林林消化道出血的病人，遵医嘱给予垂体后素泵入，夜班护士xx值班，在巡视病房时观察留置针正常，后不久家属叫护士液体不滴，护士就用预冲给冲了冲，液体滴速正常，护士离开病房，等二三分钟，患者告知留置针部位疼，护士过去看看了也没有外渗，但是病人主诉针眼儿处疼痛，护士给拔针另建静脉通道2017.10.24早上查房时发现手部发生了静脉炎，家属表示极其不满，后给喜辽妥涂抹，和贴压疮贴保护，血管恢复正常。 不良事件8 低温烫伤 患者2018.5.5自行使用热水袋给足部保暖，水温40℃左右患者下肢水肿导致患者足背部3处水泡未破溃，烫伤后皮肤用NS清洗，再用5ml无菌注射器抽吸水泡，每日不定时抽吸，班班交接，每日巡视并给重组人表皮生长因子喷入。 发生在身边事1 跌倒 患者xx：在无陪人的情况下自行去卫生间不慎跌倒，导致左侧髋部皮肤擦伤1×1厘米后给予贴压疮帖保护，三天后皮肤结痂，愈合。 发生身边事2 患者，男。56岁。由于早晨去CT室做检查，治疗液体未输，在患者做完检查后安返病房后未叫护士，护士也未巡视病房未看见患者回来，导致液体未及时输。造成患者不满。 发生身边的事3 药班护士输甘露醇液体时未做到“一看二倒三摇四再看五拧瓶，”导致将结晶的甘露醇给病人输注，这时行政班护士给病人输液时发现甘露醇有结晶，立即撤回，虽然没给病