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主讲老师：朱超 第四章 变更管理MOC 企业主要负责人安全生产管理知识 目 录 美国气象学家爱德华·罗伦兹（Edward N.Lorenz）1963年在一篇提交纽约科学院的论文中分析了这个效应。“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。” 不起眼的一个小动作却能引起一连串的巨大反应。 蝴蝶效应指一件表面上看来毫无关系、非常微小的事情，可能带来巨大的改变。此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。 为什么要实施变更管理？ -----“蝴蝶效应” 为什么要实施变更管理？ -----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“ 1974年6月1日16时许，英国Nypro公司发生爆炸事故，造成厂内28人死亡，36人受伤，厂外53人受伤，经济损失达2.544亿美元。 为什么要实施变更管理？ -----事故教训之”英国Nypro爆炸事故“ 事故经过 1974年3月27日傍晚，反应系统中的5号氧化反应槽的碳钢外壳发现150cm长的裂纹，造成环己烷外泄，其原因为硝酸类物质产生的应力腐蚀。值班人员向主管报告经同意后，开始降低反应系统的压力和温度，准备停车检验泄漏点。经检验为氧化反应槽的内衬、外壳皆产生相当程度的破裂，不适合再参与反应过程，因此决定拆下5号氧化反应