多发伤的营养支持.pptVIP

（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 （3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病。 （4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人，可长期留置。 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口（PEG） 时间长于6周 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 多发伤病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p?0.05）。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr,如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 常用肠内营养的制剂选择 配 方 主要营养物组成 特 点 适用病人 碳水 化合物 氮 源 脂 肪 整蛋白 配方 双糖 完整蛋白 长链或 中链脂肪酸 营养完全，可口，价廉 胃肠道消化功能正常者 预消化 配方 糊精 短肽或 短肽+氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃肠道有部分消化功能者 单体配方 葡萄糖 结晶氨基酸 植物油 易消化，吸收 用于消化功能障碍患者 免疫营养配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加谷氨酰胺、鱼油等 创伤病人、大手术后病人 匀浆膳 蔗糖 牛奶鸡蛋 植物油 营养成分全面，接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能 组件膳 单一的营养成分 适合补充某一营养成分 低糖高脂配方 双糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供50％以上热卡 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 高能配方 双糖 完整蛋白 植物油 热卡密度高 适合限制液体摄入的病人 膳食纤维配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纤维 适合便秘或腹泻的重症病人 重症病人的营养支持－营养制剂的选择  合理的热量供给是实现多发伤病人有效的营养支持的保障。合并全身感染病人，能量消耗 :第一周为 25kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。创伤患者第一周为30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg?day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25 kcal/kg/day，被认为是大多数病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 四、能量补充原则 1 特殊营养素的药理作用 3 生长激素在多发伤病人的应用 2 多发伤病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 4 临床营养支持的误区 营养支持的相关问题 1 1 .谷氨酰胺在重症病人的应用 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，临床上常用甘氨酰-谷氨酰（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营养液中输注。有关Gln对预后影响的临床研究显示，添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用。另一些临床研究表明，0.35g/kg·d的Gln摄入可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般5～7天。可通过中心静脉或周围