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****乡（镇）（中心）卫生院关于申请等级评审的报告 会宁县乡镇卫生院等级评审工作领导小组： 根据县卫生局《关于印发会宁县乡镇卫生院等级评审标准和实施细则的通知》(会卫发[2010]212号)文件精神，依据2010年省卫生厅新修订的《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》，结合我院实际，于*年*月*日组织有关人员进行了乡镇卫生院等级评审自查工作，经自查，我院总得分 * 分，符合*级*等卫生院评审标准，现申请会宁县乡镇卫生院等级评审工作领导小组予以评审。 特此报告 二〇一〇年×月×日 附件：一、《甘肃省乡镇卫生院等级评审申请表》。 二、《会宁县乡镇卫生院等级评审自查评分汇总表》。 三、《会宁县乡镇卫生院等级评审自查评分明细表》。 四、医疗机构执业许可证副本复印件。 附件一： 甘肃省乡镇卫生院等级评审申请表 卫生院名称 通讯地址 邮 编 法人代表 联系电话 医疗机构执业许可证编码 执业范围 核定床位 职工总数 人员结构 医师总人数 人 员 职 称 结构 高级职 称 医师 初级职称 医师 护士 护士 护理人员总数 药师 药师 其他 其他 医技人员总数 中 级职 称 医师 未认定 医师 护士 护理 工勤人员总数 药师 药剂 其他 其他 申请评定级、等 级 等 申请时间 年 月 日 申请承诺：坚决维护等级医院评审的公平、公正原则，如实向评审组提供所需资料，绝不弄虚作假。 申请单位法 人代表签字： （公章） 年 月 日 主管卫生行政部门意见： 负责人： 年 月 日 市、州卫生行政部门意见： 负责人： 年 月 日 省级卫生行政部门意见： 负责人： 年 月 日 注：1.本表由申请单位认真、如实填写并经法人代表签字和加盖单位印章后逐级上报。 2.本表一式四份，评审乡镇卫生院、主管卫生行政部门各一份，组织评审的卫生行政部门二份。 附件二： 会宁县乡镇卫生院等级评审自查评分汇总表 考核分组及内容 应得分 得分 自查者签字 基本要求 110 　 　 领导与职责 6 　 　 (二)房屋与病床 11 　 　 设备 47 　 　 科室设置 19 　 　 人员结构与岗位 27 　 　 公共卫生 450 疾病预防 145 妇幼保健 140 （三）健康教育 75 （四）乡村一体化 60 （五）新农合管理 30 三、基本医疗 320 （一）医疗诊治 60 （二）能开展的外科妇产科手术种类 50 （三）医技业务 30 （四）检查业务 30 （五）质量控制指标 150 四、保障措施 120 （一）管理 32 （二）经费与财务管理 14 （三）信息资料管理 15 （四）药品管理 9 （五）医德医风 12 （六）安全管理 12 （七）医院文化建设 12 （八）基础设施建设 14 合计 1000 PAGE PAGE 4 附件三：会宁县乡镇卫生院等级评审自查评分明细表 第一部分 否决条件 编号 项目 内容 方法 结果 是否达标 1 依法 执业 遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗事故处理条例》《乡村医生从业管理条例》《医疗机构管理条例》、《艾滋病防治条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》《全国计划免疫条例》、《护士条例》、《处方管理办法》及《突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规。 1、查学习法律法规知识记录。查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等） 2、查私自组织血源、采集血液 3、重点查使用非执业卫生技术人员从事诊疗护理工作 4、有无超范围执业 符合□ 不符合□ 是□ 否□ 2 人员 编制 1、按辖区人口计算0.91.1 ‰ 2、最小的卫生院人员不少于5人，其中卫生技术人员不低于全院职工总数90%。 3、按省编办规定核定卫生院级别。一般卫生院院长按副科级配备，中心卫生院院长按正科级配备。 查编制文件和职工花名册 1、卫技 人员 人 2、防保 人员 人 3、工勤 人员 人 是□ 否□ 3 人员工资全额拨付 卫生院在编人员工资是否为全额财政拨款。 查工资拨付凭证和职工工资发放花名册 是□ 否□ 是□ 否□ 4 十制改革 全面落实乡镇卫生院“十制改革” 1、改革管理体制，实行负责人竞聘制 2、改革人事制度，实行全员聘用制 3、改革分配制度，实行绩效工资制 4、建立基本药物制度，实行药品零差率销售制 5、改革经费保障制度，实行运转经费补偿制 6、发挥特色优势，实行中医药“三三制” 7、完善检测网络，实行公共卫生预警制 8、拓宽培训渠道，实行人才培养长