评量表格1资料.doc

( )IEP与评量结果报告 制订人员: 执行时间: 年 月至 年 月 领域 学生现有成绩水平 长期目标 短期目标 通过标准 执行人员 检核日期 检核结果 综合发展侧面图(一) 学生姓名:＿＿＿＿ 性别:＿＿ 出生年月:＿＿年＿＿月＿＿日 第一次评量:＿＿年＿＿月＿＿日 评量者:＿＿＿ 颜色:＿＿第二次评量:＿＿年＿＿月＿＿日评量者:＿＿＿ 颜色:＿＿ 第三次评量:＿＿年＿＿月＿＿日 评量者:＿＿＿ 颜色:＿＿第四次评量:＿＿年＿＿月＿＿日评量者:＿＿＿ 颜色:＿＿ 63 75 42 72 168 63 144 42 50 28 48 112 42 96 21 25 14 24 56 21 48 已发展出适应环境 3 需要之能力 已发展较多能力, 2 只需重点协助便，便 能适应环境之需要 仅发展些微能力, 1 需要特别协助,才 能适应环境之需要 尚未开始发展, 0 无法适应环境 感 官 知 觉 粗 大 动 作 精 细 动 作 生 活 自 理 沟 通 认 知 社 会 技 能 之需要 1 2 3 4 5 6