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健康管理团队服务实施方案及考核细则 为加强对村卫生室的监督管理，稳定乡村医生队伍，提高业务素质，规范医疗卫生服务行为，满足广大农村居民的医疗卫生需求，促进乡村医生签约服务工作健康有序开展，提升基本医疗卫生服务的可及性，推动我镇镇村卫生整体化 管理的发展，特制定 2017 年度健康管理团队服务实施方案及考核细则。 一、制定总体目标，加强组织领导 开展乡镇卫生院健康管理团队服务，是为了适应新形势， 切实转变服务模式、落实便民惠民措施的一项重要举措， 2017 年总体目标是全面开展健康管理团队服务，服务覆盖 15 个行政村， 重点服务签约服务村慢病签约人群。 医院成立 健康管理团队服务工作领导小组，由万斌院长任组长，谢少 轩、郭春辉、冯鑫彬、柳怀德为成员，负责对各团队工作的 日常协调、管理及考核。 二、明确工作职责，落实工作目标 （一）开展巡回医疗 1、定期到村卫生室开设门诊，正常开展镇村远程视频会 诊，开展重点人群一对一规范化诊疗服务；根据需要和实际 情况联系人民医院专家开展远程医疗会诊。 2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神 病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和 诊疗规范提供上门诊疗服务。 3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医 院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。 （二）实施健康管理 1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素， 制定并落实有针对性的干预措施，结合健康管理团队一对一 诊疗服务及健康知识宣教，不断提高群众健康防病知识的普 及率。 2、落实好高血压、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、 体弱儿、 65 岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的 基本公共卫生服务工作。 （三）规范村卫生室服务 1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生 提升基本医疗卫生服务能力。 2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全 注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃 物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务 管理制度，规范提供新农合门诊服务。 3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务 任务。 三、团队人员组成 （一）在县人民医院医生的带领下，由本院临床、护理、 公共卫生服务人员和辖区 15 个村卫生室人员组成 3 个健康管理服务团队。 （二）每个团队明确 1 人为团队负责人，负责团队工作的组织和管理。 （三）健康管理团队中成员保持固定、 服务对象保持固定、服务时间保持固定、服务项目保持固定。临床医生是医疗卫 生服务的技术核心， 应具备相应执业资格， 以全科医生为主。四、团队服务方式和服务规范 （一）在县人民医院医生的带领下，由本院临床、护理、 公共卫生服务人员和辖区 15 个村卫生室人员组成 3 个健康管理服务团队。 (二）团队医生采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及 在村卫生室坐诊、县、镇、村远程会诊、检查指导村卫生室 工作等方式开展团队服务；护理人员主要负责坐诊过程中患 者一般情况体检、健教处方宣讲以及卫生室医疗技术操作常 规、院感工作的指导和督查。每次团队下村开展服务前，乡 村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。 （三）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上 墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和 监督电话，方便居民联系、咨询，接受社会监督。 （四）充分发挥团队服务的示范作用，带动乡村医生的水平提高。团队成员服务过程中要严格执行各项操作规程和服务规范，并做好相关记录（诊疗记录、会诊记录等）。 （五）公共卫生服务管理团队负责所有村卫生室基本医疗服务、公共卫生服务、签约服务、基药制度及合作医疗制度的管理、督查和考核。 五、考核管理细则 （一）根据柴集镇乡村一体化管理方案，探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立健康团队服务专项津补贴，充分激发团队人员的工作积极性。本着谁服务谁受益的原则，健康管理团队下村工作劳务费用在村级相关服务经费中开支。 （二）健康服务团队和村卫生室的工作绩效进行捆绑考 核，考核结果运用主要与所在村服务人次、慢病人群综合控 制率相挂钩（本年度高血压、糖尿病人群控制率目标均为 80%。团队绩效补贴最终发放 =实际工作量统计 * 慢病人群控 制率）。慢病控制率的计算方式为全年签约群众第一次的监 测数据为基点（ 0）， 80%为目标点（ 100%），测算出来的 数字为慢病控制率。超过 100%亦按超过数同比例上浮结算。 （三）护理人员考核由公共卫生团队下乡时对卫生室医疗 技术操作常规、院感工作执行情况进行考核评分，结果纳入 护理人员专项津补贴绩效考核统计。 (四）公共卫生团队参与对村卫生室的绩效考核， 考核结果 作为村卫生室、乡村医生以及签约服务等经费补助的依据。 阜南县柴集镇