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支架内再狭窄的治疗进展 辛世杰 中国医科大学附属第一医院 Case 1 柯某，女，81岁。下肢动脉硬化闭塞症，股动脉支架植入术后。6个月行支架取出、内膜剥脱术,股深动脉成形术。 Case 2 姜某，男，79岁，5年前行双髂内动脉、股动脉支架植入术。4个月前因左下肢破溃、疼痛入院，尝试介入开通失败后，行股腘旁路移植术。 Case 2 1个月前因左下肢疼痛复发并逐渐加重，超声提示人工血管及远端血管闭塞性病变。近日行左下肢截肢术。 Case 3 孙某，男，45岁。双下肢跛行，动脉硬化闭塞症入院。 2014.6 行右髂动脉支架植入术。 Case 3 2014.9 左髂动脉闭塞，行置管溶栓术。溶栓后照影显示，左髂总动脉节段性闭塞，考虑支架治疗效果不理想。 因患者较为年轻且双髂动脉动脉硬化均较重，再闭塞可能性较大，故行主髂动脉双侧Y型人工血管移植术。 定义 支架内再狭窄（ISR）指支架置入术后血管管腔出现再次狭窄的直径50% 。 临床上定义为靶血管区域有缺血症状且管腔再狭窄50% ，或者尚无缺血症状但管腔再狭窄70%。 流行病学 第一代金属裸支架术后6个月的再狭窄率为30%。 药物洗脱支架（DES）的广泛应用使再狭窄率下降至10%左右。 股髂动脉的再狭窄率在中等长度病变中约为19-37%，在长段病变中3年时约为60%。 膝下动脉的再狭窄率较股髂动脉更高，一年再狭窄率达48%。 ISR分型 股髂动脉ISR分型 目前主要的治疗方法 腔内治疗 近距离放射治疗 旁路移植术 腔内治疗 球囊血管成形术 再次支架植入术 斑块切除术 球囊血管成形术 传统常规球囊 切割球囊 药物洗脱球囊 传统球囊（CBA）or 切割球囊（PCBA） 股浅动脉的ISR研究中，PCBA较CBA并没有表现出优越性，6个月时的二次再狭窄率均较高。 药物洗脱球囊 紫杉醇药物洗脱球囊治疗股浅动脉ISR是安全有效地，2年通畅率达?70.3% 。 再次支架置入术 镍钛自膨式支架 覆膜支架 药物洗脱支架 镍钛合金支架 传统的镍钛合金支架较血管成形术的优势是能够有效的防止血管弹性回缩，但随着时间延长再狭窄必然会复发，现在已不推荐使用。 覆膜支架 覆膜支架，如Viabahn等，目前在治疗ISR是否有效还没有完全证实。但其具有如下两个优势：⑴支架长度较长且柔韧性好，不易断裂；⑵覆膜材料隔绝了原有的病变和支架，使其不能再产生影响。 结合早期相关研究和RELINE试验目前结果，Viabahn治疗股髂动脉ISR12个月一期通畅率可达67%-85.1%。 ShacklesDO C等人得最新研究发现Viabahn在膝下动脉的结果并不尽如人意，较膝上动脉表现出较低的通畅率和截肢率。 药物洗脱支架（DES） 应用DES治疗BMS-ISR已经取得了十分显著的效果，但其在治疗DES-ISR上的效果目前还不明确。 关于DES 治疗ISR的大量临床试验正在进行，但得到的结果尚不统一。 ISR的病因和分型对治疗效果有明显的影响，在治疗时一定要考虑患者的具体情况特异性治疗。 2010年DES-ISR的推荐治疗方法 2013年DES-ISR的推荐治疗方法 药物球囊（DEB） OR 药物支架（DES）? PEPCAD II ISR试验最新结果表明不论是6个月还是3年紫杉醇-DEB均较DES能够获得更好的临床结果。 因而有观点认为抑制二次再狭窄可能不需要再次的支架植入。 最新的探索—生物可降解支架 斑块切除术 斑块切除术 DA、RA、OA技术无论是在治疗PAD还是ISR上表现的都不令人满意，主要原因是无法避免血管回缩导致的管腔面积丢失，目前还不推荐作为单一方法进行治疗。 准分子激光切除术 激光辅助的血管成形术于1980年最早开始应用，由于但是激光技术不成熟导致副作用过多、远期效果不良而放弃使用。 近10余年，开展了一些准分子激光治疗ISR的大样本、多中心临床试验，包括SALVAGE、PATENT、EXCITE-ISR等。 准分子激光切除术 PATENT 试验最新的研究证实准分子激光技术治疗股髂动脉ISR是安全且成功率较高的，但其6个月和12个月的一期通畅率分别只有64.1% 和37.8%，说明其不能完全解决ISR，需与其他方法联合治疗。 准分子激光与药物洗脱球囊联合治疗ISR的EXCITE-ISR试验研究正在进行。初步研究结果已证实这种联合治疗较单纯球囊扩张在早期能够有效提高一期通畅率和靶血管重建率，改善ABI和间歇性跛行症状。 血管近距离放射治疗 血管近距离放射治疗 Meta分析比较VBT与其他方法治疗ISR临床试验的结果：VBT较BMS远期治疗效果好，与DES结果基本相同。 血管近距离放射治疗 比较SES和VBT治疗裸支架