护理文书书写规范PPT课件.ppt

护理文书书写规范 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量 ★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范 具体要求： 使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。 内容简明扼要、重点突出，表述准确，不主观臆断：文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。 护理文件记录应在患者入院后按要求完成。 具体要求: 书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红色在双横线上方书写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期;进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 体温单 医嘱单 手术清点记录 患者护理记录 护理评估单 血糖监测单 血液透析治疗记录单 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： （一）楣栏 （二）一般项目 日期 住院日数 手术/