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- 2020-02-20 发布于天津
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南宁市城乡居民基本医疗保险参保登记表登记日期年月日申请办理新参保续保户主姓名性别户口簿编号户号身份证号码户籍性质户籍所在地联系电话家庭住址特殊人员人数参保年度本年度上一年度下一年度开户银行用于代扣代缴银行社保卡号账户参加城乡居民基本医疗保险人员基本情况登记姓名公民身份号码性别与户主关系特殊人员类型备注填报人经办人章复核人章经办机构盖章填表说明此表以家庭为单位参保填写特殊人员类型分为低保对象农村残疾人城镇重度残疾人城镇三四级残疾人低收入家庭周岁以上的老年人和未成年人特困人员农村建档立卡贫困人口农村
南宁市城乡居民基本医疗保险参保登记表
登记日期: 年 月 日
申请办理
□新参保： □续保：
户主姓名
性别
户口簿编号 （户号）
身份证号码
户籍性质
户籍所在地
联系电话
家庭住址
特殊人员人数
参保年度
（ ）本年度 （ ）上一年度 （ ）下一年度
开户银行（用于代扣代缴）
银行（社保卡号）账户
参加城乡居民基本医疗保险人员基本情况登记
姓名
公民身份号码
性别
与户主关系
特殊人员类型
备注
填
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