精神病院护理.pptVIP

病例讨论 精神科一病区 2014年9月13日 * 讨论目的 掌握吸痰的流程及有效指征 掌握压疮的护理 提高护士面对病情变化时的应对能力 * 基本资料 患者XXX，男性，65 岁，退伍军人。 * 基本病史 患者于2014年6月28日入院 因“兴奋、话多、行为紊乱、反复发作多年 ”收治入院。初步诊断：双相情感障碍 医嘱予精神病护理、普食、防跌倒。药物予氯氮平片75mg晚，碳酸锂5mg中；10mg晚，再普乐5mg；中10mg晚，黄芪生脉饮10ml tid。 * 主要病史 7月14日 14：:0患者测T：37.8℃，并有咳嗽、咳痰、痰黄、不易咳出，另见臀底部-2.5cm的Ⅰ期压疮，报告医生。尊医嘱予急性血常规。报告示：白细胞数偏高16.1*10^9 /L，拍胸片示：1.右上肺少量纤维钙化灶；2.右下肺炎性病变？3.主动脉迂曲、扩张，故予左氧氟沙星针抗炎治疗，压疮部位用碘伏消毒。 7月16日 15:30 为患者翻身时，见臀底部压疮变为二期压疮，予褥疮贴覆盖，翻身q2h，并换气垫床。 21:00 夜查房时发现患者意识朦胧，问之不答，报告医生，查体：右下肺闻及干性啰音，遵医嘱予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。 7月17日 08:00 左氧氟沙星针抗炎3天未见好转，请内科医生会诊，会诊后诊断为“重度肺部感染”，予菌必治针3.0g加强抗炎，沐舒坦化痰，参麦针、脂肪乳剂针、维生素补液营养治疗，并改一级护理、流质饮食、留置导尿、24小时出入量。 * 主要病史 7月18日 15:35 患者呼吸急促，心率118次/分，汇报医生，复查血常规示：白细胞数偏高18.5*10^9 /L；中性粒细胞数偏高16.8*10^9 /L；ESH偏高35mm/h，遵医嘱停左氧氟沙星针，改用克林霉素针0.6. 7月20日 14：00 患者咳嗽时伴有痰鸣音，给予拍背后痰液仍无法自行咳出，汇报医生，遵医嘱予沐舒坦针30mg每日二次静脉滴注。 7月21日 08:10 喂患者吃早餐时发现患者吞咽较困难，汇报医生后遵医嘱予插胃管，并暂停口服药。 ·7月22日 07:40 为患者做生活护理时发现患者口腔内分泌物较多，遵医嘱予口腔护理每日二次。 7月26日 08：00遵医嘱予5%GS 500ml + 15%氯化钾针10ml 营养支持治疗。 * 主要病史 7月28日 近日鼻饲每天入量为1000ml左右，09:00遵医嘱停用脂肪乳剂针。 7月29日 09:00 内科医生会诊后，建议停用广谱抗生素，遵医嘱予停菌必治针组及克林霉素针组，改用阿洛西林针4.0每日二次静脉滴注，并改二级护理。 7月31日 07:50 行口腔护理时发现患者口腔内有大量白色粘痰，予吸痰一次，并汇报医生，遵医嘱予0.9%NS 100ml + 克林霉素针0.6每日二次静脉滴注。 8月1日 09:00 内科医生会诊后，遵医嘱停阿洛西林针组，改用头孢曲松钠注射液3.0g每日一次静脉滴注。 8月2日 20:30 心电监护示氧饱和度为92%，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液仍难以咳出，给予吸痰后氧饱和度为97%。 * 主要病史 8月6日 10:10 大便隐血试验（+），医生考虑上消化道出血，遵医嘱予泮托拉唑60mg静滴以抗酸护胃，并停用参麦针组。 8月11日 08:00 遵医嘱改沐舒坦针组为每日一次 8月13日 08:00 遵医嘱改克林霉素针组为每日一次 8月15日 08:00 遵医嘱停沐舒坦针组。 09:30患者近来吞咽功能好转，能通过口腔进食，遵医嘱拔出鼻饲管。 14:30 为患者翻身时发现患者口腔分泌物及痰液较多，氧饱和度降至70%，给予吸痰氧饱和度为90%，汇报医生，遵临嘱予0.9% NS 100ml + 沐舒坦30mg静脉滴注。 * 主要病史 8月18日 16:00 遵医嘱停记24小时入量。 8月19日 08:00 遵医嘱停止低流量吸氧，并停克林霉素针组。 8月21日 患者病情较前好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，08:00遵医嘱停心电监护、停记24小时尿量、停沐舒坦针组。 8月22日 07:50 发现导尿管浑浊，遵临嘱予0.9% NS 500ml + 庆大霉素针16万膀胱冲洗。 * 主要病史 8月23日 08:00 遵医嘱停泮托拉唑针组。 8月25日 07:50 遵医嘱予0.9% NS 500ml + 庆大霉素针16万膀胱冲洗，并拔出留置导尿管。 08:00 遵医嘱停氯化钾针组。 8月27日 08:00 医生查房后闻及右肺干湿啰音，遵医嘱予菌必治针抗炎治疗、沐舒坦针化痰治疗。后家属来院要求办理出院。 * 体格检查 7月14日意识清，精神软，胃纳差，右下肺闻及干性罗音，心率96次/分，律齐，尾骶部有2.5cmX2.5cm的Ⅰ期压疮。 7月16日意识朦胧，呼吸微弱，瞳孔对光反射消失，右下肺闻及干性罗音尾骶部有2.5cm