查漏补种接种率快速评估表.docVIP

附件6： 查漏补种接种率快速评估表 被调查单位: _ ____县(市、区) 乡(镇、街道) 调查时间: ______年___月___日 调查地点类型: 1.农村 2.城区 3.集贸市场 4. 其它 调查人： 编号 性 别 出生 日期 年龄 居住 形式 本次查漏补种是否应补种 本次查漏补种是否补种 本次 接种 是否 上证 未 完成 补种 原因 备 注 是 否 是 否 A B C 1针 次 2针 次 3针 次 1针 次 2针 次 3针 次 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 　 　 　 A B C 　 　 　 　 　 　 　 　 是 否 　 居住形式: A:常住人口 B:外来人口且居住时间超过3个月 C:外来人口且居住时间少于 3个月。 未接种原因: 1.不知道要接种。2.拒绝接种。3.其它