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郴州职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表 学校： 院（系）： 专业： 学号： 学生基本情况 姓名 性别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭住址 邮编 家庭联系电话 （区号） 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □ 健全 □ 孤儿 □ 单亲 □ 残疾 □ 军烈属 □ 离异 □ 重病 注：1、单亲指一方去世；2、离异家庭注明对方抚养情况；3、孤儿写明监护人情况及收入和民政补贴；4、军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5、残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明。 家庭人口 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭经济状况 家庭人均年收入 {元}，学生在本地受助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件； 。 其他情况：