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德阳市药品零售连锁企业 换发《药品经营许可证》暨 GSP认证和重新认证申请表 申请企业名称（签章） 德阳市市场监督管理局制 填 表 说 明 1．必须按照要求填表，并保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。材料真实性声明须由法定代表人签章并加盖企业红色印章,材料真实声明中须含有与申报资料相符的目录； 2．所填从业人员应为在职在岗人员。 3．申请表内容填写应准确、完整，如有涂改，应在涂改处加盖企业红色印 章。 3.1根据企业的实际填写，如无栏目所设项目时，应注明“无此项”。 3.2表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。冷库容积单位为立方米。 3.3“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务或劳保用房屋。 3.4经营范围、经营类别、经营方式栏勾选相应的项目。 4.申请表所列各项内容填写不下时均可另附页。 5. 申请材料一式两份，申请表须同时提交电子文档。 企业名称 注册地址 仓库地址 使用面积(㎡) 法定代表人 身份证号 企业负责人 身份证号 质量负责人 身份证号 质量管理部门 负责人 身份证号 经营方式 零售（连锁） 经营类别 处方药、非处方药（甲类）、非处方药（乙类） 经营范围 □中药材 □中药饮片