肺栓塞的介入治疗讲课教案.pptVIP

急性肺栓塞的介入治疗;介入性心脏病学发展简史（1）;肺栓塞介入治疗开展情况; 我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属第一医院对24例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓解率达95.8%。 ;肺栓塞介入治疗的适应证; 我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌症者；开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。 ; ;肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉和肘正中静脉。;PE肺动脉造影的征象;肺动脉造影的造影剂总量和注射速率; 随着造影剂、造影设备的改进和操作者的熟练程度和经验的增加,肺动脉造影是安全的，但在右心导管检查开展较少的医院，此项检查还是存在一定风险，尤其是合并肺动脉高压者。;介入治疗主要包括以下几个方面：;导管内溶栓： 理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小,但Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异 肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症。 但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,而后者在到达血管时增加出血的危险性,故现已多采用外周静脉给药方法。 国内有报告对4例APE患者经DSA导管冲击性灌注UK溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用于2周内的新鲜血栓，而此4例病人病程7-35天，经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。提示病程长的动脉阻塞段并不一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。 ;导丝引导下导管血栓捣碎术： Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓 。 Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱。该作者认为4种装置hydrolyser导管是最有希望的 。 ;??部机械消散术： Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。 应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。 近来英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中有4例患者临床症状改善，1例死于无关的并发症。 ;球囊血管成型术： 通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。 ;导管碎栓和局部溶栓的联合应用： Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20% 。;腔静脉滤器置入术（IVC）： 经皮放置下腔静脉滤网预防PE,近来广泛应用,其原理是拦住血栓和保持静脉开放。 ;IVC的适应证： 有绝对抗凝禁忌证者； 虽经充分抗凝治疗仍再发静脉或动脉血栓者； 滤网还适用于预防PE的其它情况包括： 与导管去栓术或外科去栓术合用; 进展性静脉血栓； 有严重肺高压或肺心病者； 高龄; 近端DVT和大块PE溶栓前; 骨科手术前有高危因素存在 。; 近十几年来已发明了许多种腔静脉滤器,较常用的有Greenfield filter、 Bird’s nest filter（BNF）、 Vena Tech-LGM Filter（VTF）、 Simon Nitinole filter等种类。IVC有以下合并症:腔静脉壁穿孔,向脚部移位,置入部位血肿或VTE 。IVC的抗凝治疗:目前尚没有随机试验但现有的一些滤网试验表明合用抗凝剂的闭塞率较低。值得注意的是应严格掌握适应证和禁忌证。;急性肺栓塞的鉴别诊断; 急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景,但仍有待于进一步的补充与完善。