产科入院病历模板.docVIP

山东省立医院 姓 名 产 科 入 院 记 录 住院号 姓 名 婚姻状况 性 别 出生地 年 龄 入院日期 年 月 日 时 分 民 族 记录日期 年 月 日 时 分 职 业 病史陈述者 主 诉： 现病史： 末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 妊娠反应时间 年 月 旬 胎动时间 年 月 旬 孕期经过及目前状况 孕期有害物质接触情况 既往史 一般健康状况 疾病史 传染病史 输血史 预防接种 外伤及手术 不孕症 食物或药物过敏 备注 个人史： 出生地 烟、酒嗜好： 程度： 冶游史 职业暴露史 月经史： 天 月经量 痛经 白带 婚育史 结婚年龄 丈夫年龄 丈夫健康情况 孕次 妊娠年龄 妊娠月份 妊娠经过及结局 1 2 3 4 5 家族史： 遗传病 传染病 近亲结婚 父母兄弟姐妹健康状况 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般情况： 皮肤、粘膜： 身高 cm 体重 kg 腕周经 cm 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 乳房 乳头 心 肺 肝 脾 水肿 膝反射 静脉曲张 脊柱四肢 直肠肛门 神经系统 备注 产科检查：(可选) 腹部外形 宫高 cm 腹围 cm 胎儿体重估计 g 髂嵴间径 cm 髂棘间径 cm 出口横径 cm 骶耻外径 cm 备注 时间 胎位 胎心bpm 先露 宫缩 先露 位置 宫颈 容受% 宫颈 硬度 宫颈 位置 宫口开大 胎膜 肛查 阴道检查 妇科检查: (可选) 日期 机构 辅 助 检 查 血常规：Hb g/L；WBC　　　×109 /L, N %., L % ; PLT ×109 /L 尿常规： 凝血检查： 肝功能 病毒检测： B超检查： 胎心监护： 心电图 其他检查： 初步诊断：1. 主要诊断： 2. 3． 4． 5． 医生签名