第十六章 医疗与护理文件记录 教学设计.docVIP

安徽中医学院课堂教学教案 课程名称 基础护理学 教学对象 护理学本科 教 材 李小寒《基础护理学》人民卫生出版社 第四版 授课内容 第十六章 医疗与护理文件记录 课时 3 教学目的 与要求 本课使学生掌握、熟悉和了解的内容如下: 掌握：体温单的记录方法；医嘱的种类 熟悉：医疗和护理文件记录的原则；病历排列顺序 了解：医疗和护理文件记录的意义；病历的保管 重点、难点 重点：体温单、医嘱的处理 难点：体温单的记录方法 课 型 新授课 教学方法 理论讲授、讨论、自学、提问、练习 教学过程 设计 一、导入语（5min） 二、主要教学内容 第一部分 医疗与护理文件的记录与管理 记录的意义（15min）；记录的原则（15min）； 医疗与护理文件的管理（30min） 第二部分 医疗与护理文件的书写 体温单（30min）医嘱单（20min） 三、结语（5min） 复习思考题 1.试述住院病人病历的排列顺序？ 2.试述体温单眉栏部分的填写内容？ 参考文献 1.Delmar’s fundamental and advanced nursing skills,2003 2.姜安丽主编《护理学基础》双语教材，人民卫生出版社，2005 3.段功香等主编《护理学基础-基本知识和技能》英文版 科学出版社，2004 课后记 安徽中医学院课堂教学教案 课程名称 基础护理学 教学对象 护理学本科 教 材 李小寒《基础护理学》人民卫生出版社 第四版 授课内容 第十六章 医疗与护理文件记录 课时 3 教学目的 与要求 通过本次课的学习使学生掌握和了解的内容如下: 掌握：出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告的记录内容及方法 了解：计算机在医嘱处理中的应用 重点、难点 出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告的记录内容及方法 课 型 新授课 教学方法 理论讲授、讨论、自学、提问、练习 教学过程 设计 一、导入语（5min） 二、主要教学内容 第一部分 各种医疗与护理文件的书写 出入液量记录单（25min）、特别护理记录单（25min） 病室交班报告（20min）、护理病历（20min） 第二部分 计算机在医嘱处理中的应用（20min） 三、结语（5min） 复习思考题 1.记录出入量包括哪些？ 2.试述护理病历的组成？ 3.病室交班报告上的交班内容包括哪些？ 参考文献 1.Delmar’s fundamental and advanced nursing skills,2003 2.姜安丽主编《护理学基础》双语教材，人民卫生出版社，2005 3.段功香等主编《护理学基础-基本知识和技能》英文版 科学出版社，2004 课后记 教学过程设计/教学内容 教学 活动 时间 分配 【组织教学】 【导入新课/引言】 医护记录是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中有一部分是由护士负责书写。护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记录，因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保持其原始性、正确性和完整性。【教学目标】 ★1.掌握体温单的记录方法；医嘱的种类。 ◆2.熟悉医疗和护理文件记录的原则；病历排列顺序。 3.了解医疗和护理文件记录的意义；病历的保管。 ★4.掌握出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告的记录内容及方法。 5.了解计算机在医嘱处理中的应用。 【新课教学】 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 医疗和护理文件包括病历、医嘱本、整体护理记录、护士交班报告等内容。护士在医疗与护理文件的记录和管理中须认真、细致、负责，并明确准确记录的重要意义，遵守专业技术规范。 一、记录的意义 （一） 沟通 记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料，了解病人的治疗护理全过程 , 利于彼此沟通。同时，记录为各班次护理人员传达病人信息，维持护理的连续性、完整性，从而确保护理质量。交班报告可使值班护士在很短时间内掌握病室动态、危重病人病情、治疗护理和注意事项等，护理诊断／问题项目表则可使护理人员对当班主管病人的健康问题一目了然。 （二） 评估 由记录得到的信息，如入院评估、住院评估等资料有助于医护人员明确病人的需要、确定病人的健康问题和制定有针对性的护理计划。又由于护士与病人的接触最密切，可获得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料，故护理记录内容，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、重危病人观察记录等，常是医生了解病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。 （三） 研究完整的医疗护理记录是科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料，是卫生机构制定