鄂州社会保障卡信息采集与申领表.docVIP

鄂州市社会保障卡信息采集与申领表 受理机构： 登记号： 姓 名 联系电话1 请在此处 粘贴本人 一寸证件照片 联系电话2 身份证号 现居住地址 （邮寄地址） 代办人姓名 代办人身份证号 首次申领仅需填写以上信息 业务类型 新卡□ 补卡□ 换卡□（卡面信息变更□ 期满□ 损坏□ 其他□） 卡挂失□ 卡解挂□ 修改密码□ 卡密码解锁□ 卡密码重装□ 注销（停保□ 转移□ 出国定居□ 死亡□ 其它□ ） 合作银行 工商银行□ 农业银行□ 邮储银行□ 其它□ 请在此处粘贴本人二代身份证复印件正面（有照片为正面） 无二代身份证请提供本人户口页复印件（本人页必须机打，手写的需到当地派出所重新打印） 正在办理二代身份证人员可以凭二代身份证办理回执办理 以便工作人员对您确认或予以更正的信息进行核实 申领人申明： 本表所填写内容已经本人核对。所提交的身份证明材料与本人相符、真实有效。如有虚假愿承担法律责任。 申领人签字： 日期： 年 月 日 核对单位（盖章）： 核对人签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日