肉毒毒素的康复临床应用培训课件.pptVIP

内 容 提 要 肉毒毒素概述 肉毒毒素的康复临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结 一.注 射 前 明确注射目标 确定注射部位 选择注射方式 选择注射药物 排除其他禁忌症 签署知情同意书 1.明确注射目标 2.确定注射部位 运动学分析 靶肌肉的确定 脑外伤 脑瘫 肌肉痉挛还是肌肉挛缩？ 动态畸形—肌肉痉挛所致的关节运动障碍 静态畸形--肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形 诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点，10ml） 3.选择注射方式 徒手定位技术 电刺激定位技术 肌电图引导定位技术 超声引导定位技术 方法 优点 缺点 适用对象 电刺激 体表 体内 比较准确找到靶肌肉运动点，使注射接近神经肌肉接头处 刺激反应因人、因刺激强度而异 适合随意运动少，严重痉挛病人 孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉 肌电图 通过运动单位电位数判断肌肉痉挛程度，确定累及的肌肉及分布范围 准确找到神经肌肉结合点 有一定创伤，对不配合人群(儿童), 肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高 专业操作技术要求高，难以普及 深层小肌肉，如痉挛性斜颈，面肌痉挛等 不同定位注射方法比较 方法 优点 缺点 适用对象 徒手定位 触摸 牵拉 经济、便捷，减少患者的痛苦 深层、小肌肉无法触及 四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌，面肌等 超声波 肌肉、腺体及其神经、血管均能很好的识别； 定位十分准确，能有效地避免误注 成本较高（含设备及专业技术培训） 腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），减少流涎 不同部位的肌肉 不同定位注射方法比较 肉毒素注射技术的康复临床应用 浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心 李 建 华 现代康复医师需要掌握的三大临床康复技能 肉毒素注射技术 肌骨超声诊断技术 肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电） 肉毒毒素概述 肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素 结构(二硫键连接,双链) 重链(H链)：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进轻链(L链)运转，通过核内体膜 轻链(L链)：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效 不同的菌株产生不同亚型的神经毒素 分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型, 其中A型毒力最强，是导致肉毒中毒(Botulism)的原因 肉毒毒素的结构 与BoNTA 受体结合 Zn2+-依赖蛋白酶 （裂解 SNAP-25） 50 kD 100 kD 轻链 重链 S S 150 KD神经毒素的结构 采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60 肉毒毒素如何起作用 神经-肌肉的通信被暂时性阻断 A） 结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位， B） 内吞：进入神经末端后 BOTOX?的酶成分活化； C） 阻断：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰胆碱的释放。 对神经肌肉接头的作用 躯体运动神经元 Α-梭外肌-收缩减少 γ – 梭内肌-传入信号减弱 对副交感神经元的作用 内脏运动神经元 内脏平滑肌收缩减少 腺体分泌减少 对感觉神经的止痛效果 痛觉感受器 肉毒毒素阻滞位点 肉毒毒素作用机理的临床意义 内 容 提 要 肉毒毒素概述 肉毒毒素的临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结 肉毒毒素的临床应用 一.肉毒毒素与脑卒中 二.肉毒毒素与脊髓损伤 三.肉毒毒素与脑外伤 四.肉毒毒素与脑瘫 五.肉毒毒素与疼痛 颈痛 腰痛 神经性疼痛 骨关节炎 脑卒中后肩痛 放疗后颈痛 肿瘤手术后疼痛 癌性疼痛 肠道功能障碍相关疼痛 骨盆疼痛 ※颈痛 ※腰痛 ※偏瘫后肩痛 ※梨状肌综合征 直腿抬高试验：在60°以前出现疼痛为阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。 梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性 ※骨关节炎 ※网球肘 通过降低肌肉张力起到镇痛作用 ※神经痛 带状疱疹后神经痛 神经根性疼痛 局部疼痛 脊髓损伤后疼痛 臂丛神经损伤后疼痛 postherpetic neuralgia 带状疱疹后神经痛 spinal radiculopathy 神经根性疼痛 complex regional pain syndrome 复杂区域疼痛综合征 spinal cord injury脊髓损伤后疼痛 bra