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. . 教学药历首页 建立日期： 2015 年 07 月 07 日 建立人： XXX 姓名 XXX 性别 男 出生日期 1 住院号 XXXX 住院时间： 2015年07月07日 出院时间： 2015年07月12日 籍贯 XX市 民族 汉 工作单位 XXXX 联系地址 XXX路7号 邮 编 XXX 电 话 XXX 身高(cm) 180 体重(kg) 73 体重指数(Kg/m2) 22.5 血型 不详 血压(mmHg) 120/80 体表面积(m2) 1.93 不良嗜好 （烟、酒、药物依赖） 无烟、酒嗜好；无药物依赖 主诉和现病史： 主 诉：转移性右下腹痛6小时。 现病史：6小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐转移并固定于右下腹多久后转移至右下腹？，持续性钝痛样，无放射。伴发热，伴恶心、呕吐，无返酸嗳气。无发冷寒战，无心悸，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，遂来急诊就诊，诊断为“急性阑尾炎”，为行进一步手术诊治，急症收入普外科。发病以来伴发热，伴恶心呕吐，无胸闷咳嗽。进食差，小便正常，排气可，未排大便。近来无明显消瘦。 多久后转移至右下腹？ 查 体：T：37.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，患者腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），Murphy征阴性，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。 既往病史： 1年前行痔疮手术。无脑血管病史，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认冠心病史，否认房颤史。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，接种史不祥详 详 既往用药史： 无 家族史： 父母、兄弟、姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病病史 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： （1）急性局限性腹膜炎 （2）急性化脓性阑尾炎 （3）痔疮切除术后 诊断依据： （1）青年男性，因“转移性右下腹痛6小时”入院 （2）查体：腹平软，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），肠鸣音弱 （3）辅助检查：血常规示WBC 17.27×109/L，N% 88.20% 出院诊断： （1）急性局限性腹膜炎 （2）急性化脓性阑尾炎 （3）痔疮切除术后 初始治疗方案： 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起始时间 停止时间 醋酸钠林格注射液 500ml ivgtt qd 2015.07.08 2015.07.11 氯化钾针 1g 混合糖电解质注射液 500ml ivgtt qd 2015.07.08 2015.07.11 维生素C针 2g 0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt bid 2015.07.08 2015.07.11 头孢米诺粉针 2g 葡萄糖氯化钠注射液 500ml ivgtt once 2015.07.08 2015.07.08 核黄素磷酸钠针 10ml 复合磷酸氢钾针 2ml 氯化钾针 10ml 初始治疗方案分析： 患者，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，入院时伴发热（T：37.3℃），伴恶心、呕吐，血常规示WBC 17.27×109/L，N% 88.20%，明显升高。诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，择期进行手术治疗，手术后主要给予抗感染、补液治疗。 一、抗感染治疗 阑尾炎其常见的病原菌为以大肠埃希菌为主的革兰氏阴性菌、以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌和以较少见的肠球菌为主的革兰氏阳性菌，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。因此在选用抗菌药物时应该兼顾革兰氏阴性菌和厌氧菌，可以选择第二代头孢菌素或头孢噻肟钠，并且可以加用甲硝唑。头孢米诺属于头霉素类抗生素，患者单独使用头孢米诺也可覆盖到革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌，治疗方案合理。 二、补液支持治疗 患者术后禁饮食，需等到胃肠活动恢复后才能进食。混合糖电解质、醋酸钠林格是机体循环中重要的碳水化合物，可被机体大部分细胞利用，用于补充能量，调节体液、电解质、酸碱平衡。此外还可补充少量钾离子和钙离子。 术后胃肠功能恢复时间长，吸收功能受限，维生素与微量元素是人体必需营养素，参与多项