2016新版护理病历书写规范培训上课讲义.pptVIP

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2019-09-01 发布于天津
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2016新版护理病历书写规范培训上课讲义.ppt

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; 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。;新版《病历书写规范》概况;第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单 ;内容;一、指导思想;二、健康评估记录的格式与内容;完整健康评估记录编写要求;一般资料：;健康史;病例1主诉：“头晕、心慌1小时”1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷。;护理诊断; 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历 ;四、基本规则和要求;五、修改部份说明;五、修改部份说明;五、修改部份说明;五、修改部份说明;;;4、护理记录单;四、修改部份说明;4、护理记录单;4、护理记录单;危重患者护理记录;护理记录单书写举例;手术后记录(举例);四、修改部份说明;五、书写注意点;五、书写注意点;五、书写注意点;五、书写注意点; 重点突出记录要反映专科特点重视检验结果更要关注阳性症状体征前后记录要连贯和医生协调一致重要的健康教育的内容要记录 ; 护士“责任心” 护士与病人距离护士专科水平护理质量法律意识等 ;;谢谢聆听！