功能医学问卷女性.docVIP

PAGE 1 女性功能医学问卷 填表日期：____年____月____日 基 本 资 料 单 位：______________________ 姓 名：_________________ 年龄：______ 身份证号码：____________________ 出生日期：公元________年_______月_______日 身高：________ 公分 体重：_______ 公斤 血型：□ O型 □ A型 □ B型 □ AB型 肥胖指标(BMI)：过轻 ? 18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖 ?27 体重：______ 公斤 ? 身高 ______ 公尺 ? 身高 ______ 公尺 = _____________ BMI 腰围：______ 英吋 臀围：______ 英吋 (肥胖腰围 ? 80公分，约31.5 英吋) 腰臀围比(WHR)：___________________ (理想 0.7-0.8，异常 0.85) 婚姻状况：□ 未婚 □ 已婚 □ 寡 □ 离婚 □ 分居 职业：_____________________ 连络住址：_______________________________________________________________ 电话：(家) _________________ (公)________________ (行动电话) _________________ 传真：____________________ E-mail：_______________________________________ 最佳联络时间：□ 上午 □ 下午 □ 晚上 时间：_________ 其它：______________ 健 康 期 望 1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得： A. 身体感觉上：□ 很满意 □ 满意 □ 尚可 □ 不太好 □ 很糟糕 B. 心理态度上：□ 很重视 □ 还算关心 □ 不太在意 □ 无所谓 2. 您接受检查的目的是希望：(可复选) □ 早期发现疾病以利早期治疗 □ 找出身体不适的原因 □ 了解体质 □ 找出适合自己的保健方式 □ 例行性之健康检查 □ 保持青春延缓老化 其它，请详述：_________________________________________________________ 3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可复选) □ 改变生活型态 □ 改变饮食习惯 □ 营养辅助品 □ 药物 其它：___________ 4. 在不影响您生活的前提下，愿意为达成上述目标付出多少？ 您的预算：□ 愿意完全配合 □ 1万~2万 □ 3万~4万 □ 4万~5万 □ 其它 ____ 5. 您最希望医师帮您解决的问题是(请依优先级)： A.____________ B.____________ C.___________ D.___________ E.____________ 健 康 检 查 1. 您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？ □ 有 □ 无 若是有，多久检查一次：________________ 最近一次检查时间：_______________ 2. 通常您做检查的医院是：_________________ 科别：__________________________ 营 养 补 充 或 药 物 ? 您目前有使用维他命或营养辅助品吗？ □ 是 □ 否 名称：______________________ ? 您目前有使用医师处方药吗？ □ 是 □ 否 药名：_____________________________ ? 您目前有使用中药吗？ □ 是 □ 否 原因：___________________________________ ? 您目前有进行特殊饮食吗？：□ 无 □ 养生餐 □ 素食者 □ 节食 □ 其它 _____ 个 人 及 家 族 病 史 您过去或最近的医疗状况: □ 气喘 □ 癌症 (类型：_____________________ ) □ 慢性疲劳症候群 (CFS) □ 忧郁症 □ 糖尿病 (类型：___________________ ) □ 癫痫 □ 骨折 □ 头痛 / 偏头痛 □ 心脏状况 (类型：_________________ ) □ 高血压 □ 肝脏疾病 □ 骨质疏松症 / 骨质缺乏 □ 关节炎 □ 血栓 (深部静脉栓塞、肺栓塞) □ 血液凝固疾病 □ 饮食失调 □ 肌纤维痛 □ 胆囊疾病 □ 高胆固醇 □ 肾脏疾病 □