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第五节 健康保险;本节学习目标;一、健康保险的概念: 1.定义 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。属于人身保险的一种。有时因其主要针对疾病或医疗费用支出提供保障，又称为医疗保险或者疾病保险。 它的保险责任范围包括:被保险人的医疗费用支出、护理费支出、收入损失和因疾病、生育造成的事故或者残疾等。; 2.健康保险所指的疾病所需要满足的条件： （1）疾病是由于明显的非外来原因所造成，由身体内在的原因所致。 例如：病菌病毒传染、气候变化、误食有毒食物等外来因素所致的疾病。 （2）疾病是非先天性的原因所致。 即人的身体由健康的转变为不健康的疾病状态。但是由于先天性的身体器官性能的缺陷所引起的病变不属于疾病状态，而由于遗传性的、长期潜伏在人体内的、在保险期内有可能转化为病态的，属于疾病状态。 （3）疾病是由于非规律性的生理现象所致。 因衰老所导致的视力下降、记忆力衰退等自然的生理现象不属于疾病状态；而由于衰老所诱发的其他疾病则列入疾病范围。;二.健康保险的特点： 1.健康保险具有综合保险的性质。 一般来讲，凡是不属于人寿保险和意外伤害险的人身保险，都可以归为健康保险。 2.健康保险的保险金具有补偿的特殊性。 是对被保险人因疾病、生育在医院治疗发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的一种补偿，不是给付。 3.健康保险是不定额保险与定额保险的结合。 对于疾病和生育，以及由此所致残疾，保险人在保险金额限度内按实际支出予以补偿，属于不定额赔偿；而由此致死的保险，属于定额保险，需要进行定额赔偿。; 4.健康保险中保险人拥有代位追偿权。 当事故责任由第三方承担承担，且保险人已赔偿被保险人时、则保险人拥有代位追偿权。 5.健康保险的保险人赔付具有变动和不易预测性。 健康保险事故的数量和损失程度越来越难以估计，赔付的次数和数量也处于变动中 6.健康保险合同多为短期合同。 除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同;三.健康保险的有关特别规定 1.免赔额条款 一般均对医疗费用采用免条额的规定，即在一定金额下的 费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。 免赔额的计算一般有三种： 一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额； 二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额才赔 三是集体免赔额，针对团体投保而言。 2.观望期条款 又称等待期，指健康保险合同生效后，到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期。通过这段时间的等待观望，保险人才会才会对被保险人履行给付责任。;3.比例给付条款 保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用，采用与被保险人 按一定比例共同分摊的方法进行保险赔付的方式。 4.给付限额条款 在补偿性的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最 高限额规定。 ;四.健康保险的种类 根据投保方式不同，可分为：个人健康保险和团体健康保险。 根据保险保障内容，可分为：医疗保险和收入补偿保险，这是 健康保险主要种类，下面我们主要来介绍这两种保险。; 1.医疗保险 医疗保险是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。即提供医 疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。 医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费 和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。 . 医疗保险的主要类型 （1）普通医疗保险 （2）住院保险 （3）手术保险 （4）综合医疗保险; 2.收入补偿险 又称残疾收入补偿保险、丧失工作能力收入保险、收入损失保险、收入保险等，是对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成损失的补偿保险。 残疾分为全部残疾和部分残疾，比例给付的具体方法有： （1）对于被保险人全残的，保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入 的一定比例，如70%或80%； （2）对于被保险人部分残疾的，保险人则给付被保险人全残保险金的一定比例，其计算公式一般为： 部分残疾给付金=完全残疾给付金×（残疾前收入-残疾后收入）/残疾前收入; 案例一： 贝贝读初中的时候，父母为其投保了一份寿险附加住院医疗险。最近贝贝在跑步时突然晕倒，到医院详细检查后发现自己得的是先天性心脏病，必须住院治疗。但是保险公司以“没有如实告知”为由拒绝理赔，甚至还退还所缴保费并拒保。那么保险公司到底应不应该赔付呢？; 解析： 先天性疾病的理赔问题大致可分为两种：一是保户在投保前，并不知道