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PAGE 电梯定期检验申请书 沈阳特种设备检测研究院 ： 我单位在用的电梯如下： 设备类型 乘客电梯 载货电梯 自动扶梯 自动人行道 杂物电梯 液压电梯 台数 其中 台，将到下次检验周期，现依据《特种设备安全监察条例》、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》的有关规定，我单位已按附表1电梯定期检验资料清单准备完毕，请贵院相关检验人员于 年 月 日（即下次检验日期）前与我单位的 同志联系确定具体检验事宜，联系电话： ，电梯使用地点： 。 电梯使用单位（公章） 申请日期： 年 月 日 电梯定期检验资料清单 序号 资 料 名 称 提 供 情 况 备注 1 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符； □有 □无 2 (2)安全技术档案，至少包括： 1）制造资料； □有 □无 3 2）安装资料； □有 □无 4 3）改造、重大维修资料（如涉及）； □有 □无 5 4）监督检验报告； □有 □无 6 5）定期检验报告； □有 □无 7 6）日常自行检查与使用状况记录； □有 □无 8 7）日常维护保养记录； □有 □无 9 8）年度自检报告 □有 □无 与电梯定期检验申请书同时提供 10 9）应急救援演习记录； □有 □无 11 10）运行故障和事故记录； □有 □无 12 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； □有 □无 13 (4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同； □有 □无 合同应在执行期内 14 (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。 □有 □无 2010年4月1日前已经完成安装、改造或重大维修的，制造资料、安装资料、改造、重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容 定期检验电梯明细表 序号 注册编号 产品编号 （整机） 设备编号 （楼号单元） 额定速度 （m/s） 额定载重量 （kg） 层/站 控制 方式 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 自动扶梯及自动人行道检验明细单 序号 注册编号 产品编号 设备编号 名义速度 （m/s） 提升高度 （m） 名义宽度 （mm） 倾斜角 （o） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25